SAPHO综合征影像学表现及误诊、漏诊原因分析

张亚男，霍健伟，温庆祥，于梅艳，杨迎，崔璨，赵鲁卿，张秦，李俊秋

SAPHO综合征是一种以皮肤和骨关节受累为特征的慢性无菌性炎症。1987年，Chamot等[1]首次提出将五种病变首字母的缩写作为疾病名称，包括滑膜炎(synovitis)、痤疮(acne)、脓疱病(pustulosis)、骨肥厚(hyperostosis)和骨炎(osteitis)。SAPHO综合征是一种罕见病，发病率各国报道不一，全世界只有少数大宗队列研究，大部分来自欧洲和日本，目前在册的最多例数的队列研究来自中国，共164例患者[2]。由于对本病缺乏认识或临床表现不典型，常致漏诊、误诊，导致过度检查或有创操作。本文回顾性分析7例SAPHO综合征患者的临床及影像学表现，分析其漏诊误诊原因，以增强对本病的认识，提高诊断水平。

材料与方法

1.病例资料

搜集2011年10月-2017年11月在我院就诊的7例被确诊为SAPHO综合征的患者，回顾性分析其临床及影像学表现，SAPHO综合征的诊断遵循2012年Nguyen等[3]提出的诊断标准。7例患者中男4例，女3例，年龄36～68岁，平均(54.3±10.7)岁，中位年龄55岁。2例为偶然确诊SAPHO综合征，其中1例因胸椎压缩性骨折就诊，另1例因发现胰腺癌就诊，具体发病年龄及病程不详；其余5例患者平均发病年龄为(40.6±16.3)岁，病程为10天～20年不等。

2.实验室检查

6例患者进行了相关实验室检查，包括红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR)、C反应蛋白(C-reactiveprotein,CRP)、抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)、类风湿因子(rheumatoid factor,RF)和HLA-B27，其中ESR4例升高，升高范围为(51～104) mm/h，1例大致正常，1例未查。CRP 5例不同程度升高，升高范围为(10.4～168.5) mg/L，1例正常。ANA 4例阴性，2例未查。RF 6例均为阴性。HLA-B27 1例阳性，3例阴性，2例未查。另1例患者未行任何实验室检查。

3.影像学检查

5例患者行X线检查，检查部位包括胸部3例，肋骨2例，颈、胸、腰椎分别为2例、1例、2例。6例行CT检查，检查部位包括胸部、腰椎、骶髂关节、腹部、盆腔，分别为6例、3例、4例、2例、1例。4例行MRI检查，检查部位包括颈、胸、腰椎(分别为1例、2例、2例)和髋关节、头部、腹部(各1例)。5例患者接受全身骨扫描。

图1 SAPHO综合征患者，女，36岁。皮肤表现为掌跖脓疱病，前胸壁骨痛明显。VR图像可清晰显示双侧胸锁关节、左侧第一肋胸关节骨质明显肥厚。

结 果

1.临床表现

本组7例患者中，2例既有皮肤损害又有骨关节病变，其中掌跖脓疱病1例，掌跖脓疱病合并痤疮1例，且皮肤改变先于骨骼病变，间隔分别为7年和10年。5例仅有骨关节病变，无皮肤改变出现，其中前胸壁疼痛5例，颈背部疼痛3例，腰骶部疼痛2例，外周关节疼痛3例，部位分别为髋关节、肘关节和手指。余2例骨痛不详，其中1例因胰腺癌去世，另1例因胸椎压缩性骨折就诊。

2.影像学表现

X线胸片(正侧位)及肋骨检查(正侧位及斜位)：5例患者行X线检查,其中前上胸壁骨质硬化2例。2例行颈椎X线检查(正侧位及双斜位)，C6椎体弥漫性硬化1例。1例行胸椎X线检查(正侧位)，2个椎体楔形变伴前角硬化。2例行腰椎X线检查(正侧位)，共2个椎体终板硬化。

CT 检查：6例胸部CT平扫骨窗及软组织窗均可清晰显示前上胸壁病变(图1、2)，包括12个第一肋胸关节(12/12，100%)、9个胸锁关节(9/12，75%)、6个胸骨柄体联合(6/6，100%)、2个第二肋胸关节(2/12，16.7%)、1个剑突(1/6，16.7%)，影像表现为不同程度骨硬化、骨肥厚及骨质破坏，关节间隙狭窄、融合，5例周围见软组织影，边界模糊，上述表现以骨硬化和骨肥厚(图1，CT后处理VR图像)为主。6例中有3个肋骨硬化、1个肋软骨硬化。6例患者中，胸椎CT骨窗矢状面示12个胸椎(12/72，16.7%)受累(图2c)，表现为12个椎体前角硬化，4个椎体终板硬化，2例前纵韧带增厚、骨化，1例合并棘上韧带增厚、骨化。3例行腰椎CT检查，骨窗矢状面示8个椎体受累(8/15，53.3%，图2d)，6个椎体前角硬化，7个椎体终板硬化，2例伴前纵韧带骨化、骨桥形成，1例合并棘上韧带增厚。4例行骶髂关节检查，7个髂骨侧及3个骶骨侧硬化(3例患者为双侧受累，图2e)。2例行腹部CT检查，1例可见肝脏多发囊肿，右肾多发囊肿，胆囊缺如；另1例发现壶腹部占位。

图2 SAPHO综合征患者，男，58岁。a) 胸部CT冠状面重建图像示双侧第一肋胸关节、胸骨柄体联合骨质硬化、轻度破坏，间隙狭窄； b) T2WI冠状面图像示壶腹部占位伴胆管、胰管扩张(圆圈所示)，结合腹水及腹膜病理，考虑为胰腺癌； c) 胸椎CT矢状面重建图像示T5、T10-T11椎体前角硬化(箭)，T5-T11水平前纵韧带增厚、骨化伴棘上韧带增厚； d) 腰椎CT矢状面重建图像示L1-L4椎体前角多发硬化，呈半圆形表现(曲线所示)； e) 双侧骶髂关节CT冠状面重建图像示左侧骶髂关节前上关节面硬化融合(箭)； f) 骨显像示左侧锁骨、胸骨、L4椎体放射性增高，考虑为炎性改变。

MRI 检查：2例行胸椎MRI平扫，可见其中1例患者的2个椎体水肿并轻度楔形变。2例行腰椎MRI平扫，可见4个椎体水肿(椎体前角：椎体后角=1：1)，3个终板轻微水肿；2个椎体前角脂肪沉积，1个椎体终板脂肪沉积，1例前纵韧带增厚、骨桥形成；1例髋关节MRI表现为耻骨肌及闭孔外肌水肿改变；1例腹部MRI检查发现壶腹部占位，继发胆管及胰管扩张(图2b)，结合腹水及腹膜病理考虑为胰腺癌。

全身骨扫描：5例患者行全身骨扫描，均有前上胸壁的骨放射性异常浓聚灶(图2f)，其中3例出现典型的"牛头征"，3例椎体受累，包括3个胸椎、5个腰椎，3例骶髂关节处受累，2例肋软骨受累，1例踝关节受累。

3.误诊、漏诊情况及合并其他病变

1例误诊为掌跖脓疱病，1例误诊为肋软骨炎，1例误诊为掌跖脓疱病和肋软骨炎，1例合并胰腺癌患者误诊为转移瘤，1例误诊为强直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)，1例合并胸椎压缩性骨折，1例误诊为胸锁关节炎。

讨 论

SAPHO综合征属于罕见病，特征为皮肤和骨关节病变。成人发病年龄多为40～60岁，罕见60岁以上患者，女性多于男性[4]。本组7例患者中男性略多于女性，发病年龄与文献报道相符。既往文献报道约58%的成人有皮肤损害[4]，典型表现为掌跖脓疱病和严重痤疮。本研究中2例患者首先出现皮肤损害，1例为掌跖脓疱病，1例为掌跖脓疱病合并痤疮，按照皮肤损害治疗后，出现缓解与复发交替病程，直到出现骨痛，发现典型前胸壁病变，SAPHO综合征的诊断才明确，从发病到确诊至少有7年时间，甚至有研究报道皮肤损害和骨关节改变相距最长可达38年[5]，给本病的诊断增加了难度。诊断的长时间延误给患者造成了巨大的身体和心理压力，不能及时、正确的治疗更导致了病情不能有效控制，进而进展。

当缺乏皮肤损害改变，或骨关节病变不典型时，诊断较为困难，而且会导致过度检查、抗生素的长期使用，怀疑肿瘤者甚至造成不必要的手术及骨髓穿刺活检。对于SAPHO综合征的诊断标准经历了3次修订，从早期强调病原学和病理学证据，到2012年版，突出了影像学的作用，只要发现骨肥厚，特征性的表现在前上胸壁、肢端骨及脊柱就可以诊断，可以伴或不伴皮肤损害[3]，由此可见影像学表现对本病的诊断尤为重要。

本组1例患者早期出现胸锁关节疼痛，无皮肤病变，胸部CT表现为左侧胸锁关节及双侧第一肋胸关节骨质硬化、破坏，胸骨柄体联合间隙融合，无明显骨质硬化，周围软组织略肿胀。由于对本病认识不足，早期误诊为单纯的胸锁关节炎。还有1例患者最早出现的症状为肋软骨疼痛，诊断为肋软骨炎，治疗后病情缓解不明显，当出现典型的胸锁关节病变时，SAPHO综合征的诊断才得以明确。上述2例患者均没有考虑到SAPHO综合征的可能，主要是由于对本病认识不足、不熟悉本病的发病部位及常见表现，因而误诊并延误治疗。SAPHO综合征的特征性骨关节改变是骨炎和骨肥厚，常累及中轴骨，也可累及外周骨。前胸壁受累是最早出现也是最具特征性的表现，出现概率高达60%～95%[2,6]，病变部位包括胸锁关节、胸肋关节、肋软骨关节及胸骨柄体联合关节。

文献报道4%～30%的SAPHO患者出现HLA-B27阳性[7,8]，若中轴骨病变不典型时，容易误诊为AS。有学者提出SAPHO综合征，尤其是伴有掌跖脓疱病的脊柱病变是血清阴性脊柱关节炎的亚型[9]，但目前尚有争议[5,10]。当SAPHO综合征与血清阴性脊柱关节炎，尤其是AS表现重叠时，给诊断带来困难，此时应了解病变部位受累的先后顺序、特征性表现，综合患者的临床表现进行分析。一项回顾性研究搜集了10年间的268例血清阴性关节炎患者，进行前胸壁受累频率分析，在AS、反应性关节炎和银屑病关节炎中，胸骨柄体联合关节受累的频率是胸锁关节的3倍，而SAPHO综合征中两者受累的频率几乎相等[11]。脊柱是SAPHO综合征第二常见的受累部位，以胸椎最为多见，其次为腰椎，最后为颈椎。五种特征性表现为非特异性椎间盘炎、椎角病变、溶骨性改变、椎旁骨化及椎体骨质硬化，其中椎旁骨赘形成是终末期表现[12]。对于骶髂关节受累的概率文献报道差别很大，从13%到52%，通常为单侧骶髂关节硬化，以髂骨侧为主[5,8]。另有研究认为SAPHO综合征的骶髂关节病变多为双侧受累、骶骨侧为主，且新老病灶并存，较少引起关节强直[13]。本组1例因HLA-B27阳性，加上对中轴骨表现认识不足，误诊为AS，本例患者前胸壁CT及骨显像显示双侧胸锁关节明显受累，胸骨柄体联合关节轻度受累，胸椎椎角硬化改变，未行任何腰椎检查，双侧骶髂关节硬化但强直改变不显著，最后确诊为SAPHO综合征。而AS首先发生于骶髂关节，然后逐渐向上进展累及全脊柱，椎体病变局限于椎角，韧带骨化较弥漫，且多发生于前纵韧带，临床上AS多发生于青年男性，HLA-B27呈阳性，多无皮肤改变。

本组1例患者发现壶腹部恶性病变，伴胆管、胰管扩张，结合腹水及大网膜病理结果考虑为胰腺癌，胸腰椎CT发现多发椎角、终板硬化，前纵韧带及棘上韧带增厚、骨化，结合病史首先考虑骨转移，但常见的成骨转移往往累及椎弓根，呈随机分布，部分可见骨质破坏，本例病变分布为多发椎角及终板，有研究表明连续的椎角病变形成的半圆形模式有助于SAPHO综合征与转移瘤的鉴别[14]，另有研究也认为椎体受累表现为椎板+椎角模式，且病变位于椎间盘上下两缘，呈对吻状改变[15]。本例骨显像结果显示L4椎体放射性增高，前胸壁受累，考虑为炎性病变，故不支持转移瘤的诊断。另外，SAPHO综合征椎体脂肪沉积多见，这点也可与转移瘤相鉴别。

本组1例SAPHO综合征漏诊，直到因跌倒所致胸椎压缩性骨折，行胸椎X线检查可见压缩胸椎椎角骨质硬化，胸椎MRI见相应部位骨髓水肿，另腰椎MRI亦可见腰椎椎角骨髓水肿，结合骨显像前胸壁受累表现，诊断为SAPHO综合征，由此推测胸椎椎角硬化为本病受累表现，在此基础上外伤导致椎体压缩。

综上所述，SAPHO综合征的临床及影像表现复杂多样，加之罕见，医师对其缺乏全面的认识，熟悉本病的临床及影像特征，掌握与脊柱关节炎、骨肿瘤等疾病的鉴别要点，可大大提高该病的诊断符合率，降低误诊、漏诊率。