封闭式消毒法与暴露式消毒法运用在骨外固定支架针孔消毒临床效果中的Meta分析

刘颖清 王锐霞

(1.遵义医学院第三附属医院，贵州 遵义 563000；2.贵州医科大学附属医院，贵州 贵阳 560000)

骨外固定支架是指通过使用克氏或斯氏针直接插入骨内，对躯体的某个骨骼进行牵引，这种牵引力直接作用于骨折，起到复位、固定及矫正的作用[1]。但克氏针的置入极易导致细菌的侵入，尤其是增加开放性骨折的感染风险[2]，严重者可引起骨髓炎的发生。这些严重的并发症都极易导致外固定治疗失败或者骨折延迟愈合[3]。临床上骨牵引针孔护理的常规方法是采用无菌纱布将针孔周围的皮肤覆盖，再用75%的乙醇将纱布湿润，以乙醇不滴出为宜，2次/d。很多学者研究将覆盖在针孔上的纱布除去，采用暴露消毒法进行骨牵引的针孔护理，也有研究者[4]分析75%乙醇常规护理方式存在的缺陷，为避免乙醇易挥发等缺点，提出封闭式护理方法进行骨牵引针孔的护理。现阶段对于这两种消毒方法都处于小样本量的临床实验中，并没有大样本量的临床实验。因此本文采用系统评价分析对骨牵引针孔感染的随机对照试验(RCT)，对封闭式消毒法和暴露式消毒法的临床效果进行评价，继而使实验设计更为严谨，并完善传统的实验方法，为临床实验提供依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1文献纳入与排除标准 研究设计为RCT。研究对象为四肢闭合性骨折，均在无菌条件下行外固定支架，固定钢针未拔除者。种族、年龄、性别均不限。干预措施选择封闭式消毒法和暴露式消毒法在骨外固定支架针孔护理的效果比较。研究对象排除严重心血管疾病、精神障碍、糖尿病、全身感染性疾病、骨质疏松症、语言障碍者、复合伤以及全身有软组织损伤的患者；因提供数据和各种信息不全，仅有摘要者。

1.2文献检索 通过计算机检索2008年至2016年发表的有关研究骨牵引针孔的封闭式消毒法和暴露式消毒法的文献。中文数据库包括中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WANFANGDATA)、中国生物医学文献数据库(CBM)及维普数据库(VIP)；英文数据库包括PubMed、EBSCO、EMbase、Cochrane、Library及Web of science。采用主题词与自由词相结合的方式进行检索。中文检索词包括：骨牵引、骨外固定、针孔、针眼、封闭、密闭、暴露；英文检索词包括：Bone traction、external fixation、pinhole、needle、closed、exposed。为提高查全率，追查纳入文献的参考文献，按同样标准纳入或剔除。

1.3文献筛选和质量评估 由两位研究者独立进行文献筛选、数据提取，按纳入或排除标准纳入文献，排除明显不符合纳入标准的文献，对可能的相关文献进行分析。对有分歧的文献采取第三方定夺。采用预先准备好的表格对纳入文献进行数据梳理，包括一般资料、研究样本量、干预措施、结局指标。目前临床主要通过患者的临床症状及病原学检查对外固定术后针孔感染进行诊断，感染的评判标准主要依据《医院感染诊断标准》[5]。病原学诊断主要是通过感染部位上的引流物以及分泌物的细菌培养阳性。骨外固定支架针孔感染的程度，可依照Checkett[6]对针孔的感染分为6级：1级表现为局部皮肤轻度发红；2级存在软组织皮肤的发红，有分泌物，疼痛和压痛，3级症状与2级相似，并使用抗生素无效；4级有严重的软组织感染；5级在影像学检查发生改变；6级则是指在去除外固定器后发生的持续感染且有坏死组织。采用Cochrane系统评价5.1.0版中的推荐的针对RCT的风险评估工具对纳入的文献进行质量评估。

1.4统计学方法 采用Cochrane提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析，二分类变量计算合并优势比(OR)，连续性变量计算其均数差(MD)。对于异质性检验，当I2>50% 时认为各研究结果间存在明显异质性，用随机效应模型进行分析；若I2<50% 认为各研究间无明显异质性，用固定效应模型进行分析。敏感性分析：采用不同模型分析同一资料，比较两种效应模型合并效应量的变化，变化不大说明结果可靠性较高。用漏斗图来评价发表偏倚，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1文献检索结果、纳入研究的基本特征及质量评价 共检索出相关文献17篇，通过纳入和排除标准，排除不符合要求的试验，通篇阅读及质量评估，最终纳入符合标准的9篇文献，均来自国内，共纳入患者1 401例。并采用Joanna Briggs Institute(JBI，2011版)进行质量评价，纳入文献的一般情况见表1。

表1 文献纳入的基本情况

2.2文献质量 共纳入9篇文献，RTP的评价结果均为Ⅱ-b/B，证据等级为B。9项研究中均运用封闭式消毒法和暴露式消毒法处理骨外固定支架的的感染情况，共纳入患者1401例，其中封闭组672例，暴露组729例，对纳入的文献进行Meta分析，未发现发表偏倚。

2.3骨外固定支架针孔感染率的发生情况 共纳入9篇文章[4，7-14]，均采用封闭式消毒法与暴露式消毒法对骨外固定支架针孔感染率的情况，均以骨外固定拔除后的感染率作为结局指标。各研究结果间无异质性(P=0.9，I2=0%)，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示OR合并=0.85，95%CI(0.73，0.99)，P=0.03，两组比较有统计学差异，说明采用封闭式消毒法对预防骨外固定支架针孔感染效果更佳。见图1。

图1 两种消毒方法对骨外固定针孔感染率效果的Meta分析结果

2.4骨外固定支架针孔护理工作时间的影响 其中2篇文献[4，14]对比两组外固定支架针孔护理工作时间的影响，以单次操作时间为结局指标，总样本数为310例。各研究结果间无异质性(P=0.81，I2=0%)，采用固定效应模型进行Meta分析，结果表明使用封闭式消毒法可减少护理工作时间，两组比较有统计学差异(P<0.00001)。见图2。

图2 两种消毒方法对骨外固定针孔湿疹率发生的 Meta 分析结果

2.5骨外固定支架针孔湿疹率的发生情况 其中有2篇文献[9-10]对比两组骨外固定支架针孔周围皮肤湿疹率的发生情况，对两项研究进行Meta分析，总样本数为426例，各研究结果间有异质性(P=0.0003，I2=92%)，应用随机效应模型进行Meta分析，结果表明使用封闭式消毒法与暴露式消毒法在预防湿疹发生率上无明显差异(P=0.35)。见图3。

图3 两种消毒方法对骨外固定针孔湿疹率发生的Meta分析结果

2.6骨外固定支架对疼痛缓解的比较程度 其中2篇文献采用两组骨外固定支架针孔消毒方法对疼痛程度的比较，因结局指标不一致，杜绍呤等[10]对疼痛的评估方法是采用面部表情疼痛量表。结果表明采用封闭式消毒法比暴露式消毒法对疼痛缓解程度更加显著，两组消毒方法有统计学差异(P<0.05)。而蔡月华[12]采用的是疼痛量表进行评估，其结果与上述研究一致，封闭式消毒法明显低于暴露式消毒法(P<0.05)，两组比较有统计学差异。

3 讨 论

在临床中，骨外固定支架的时间一般在2～6周，患者在此期间极易发生针孔感染[15]。本文对骨外固定支架针孔护理最常见的封闭式消毒法与暴露式消毒法进行Meta分析，纳入文献9篇，分析结果表明，采用封闭式消毒法对骨外固定支架针孔感染率明显低于暴露式消毒法，因此可采用封闭式消毒的护理方法对骨外固定支架针孔进行护理。

传统暴露消毒针孔的护理方法不能有效隔离针孔和外界空气，针孔会直接在环境中暴露，因此极易导致细菌繁殖和寄生的风险增加，骨外固定后患者发生针孔感染的几率极高[12]。其次乙醇在滴针孔浸湿纱布时，极易挥发，使乙醇的浓度降低，不能起到消毒作用，反而容易使细菌通过潮湿纱布进入针孔繁殖引起感染。而且为预防针孔感染，护理人员需要2次/d用乙醇浸湿纱布，骨外固定期间还需要频繁的更换纱布，操作非常繁琐[4]。不仅提高护理人员的操作时间，还降低工作效率。封闭式消毒法的核心思想是将针孔进行“封闭管理”，将针孔与外部环境相隔离，可以防止细菌在针孔周围繁殖，降低了针孔感染的危险[12]。其次封闭式消毒法还能对湿疹进行有效的预防，虽然Meta中显示两者并无差异，但有相关文献[8]表明采用封闭式消毒法可使针孔周围皮肤保持清洁干燥，从而降低湿疹的发生率。此外封闭式消毒法能有效缩短工作量，特别是外固定术后3 d，患者针孔渗血有效控制后，一般不需要每天对敷贴进行更换，进而使卫生资源得以有效节约。有研究者[4]还对患者进行了自制的护理满意度问卷调查表，发现封闭式消毒法的护理满意度显著高于暴露式消毒法(P<0.05)，这表明封闭式消毒法可提高患者对护理的满意度，从而改善有效的护患关系。

封闭式消毒法的研究阶段中，临床研究样本量还不足，也没有具体说明使用何种方法进行随机研究。在封闭式消毒法的临床操作中，当针孔在封闭状态下，需密切观察针孔有无渗血渗液情况，如有渗液应立即更换敷料，否则极易发生感染[12]。因而，在临床运用中建议护理人员应密切观察针孔皮肤情况，临床研究中应提高关于封闭式消毒法对骨外固定针孔消毒的研究质量，在设计和RCT研究质量上能够更加完善。