新生儿危重病例评分的研究进展

袁小凤综述 陈蓉 审校

(1.贵州医科大学，贵州 贵阳 550004；2.贵州省人民医院新生儿科，贵州 贵阳 550002)

新生儿危重病例评分(NCIS)在1994年由中国学者制定，经过国内几个新生儿重症监护室(NICU)试行几年，以及在国内各大小型学术会议上不断的讨论和修改后，它于2001年宣布公开使用，评分内容包括两个部分，分为11项分值指标及10项单项指标，总分值为100分，当评分值>90分为非危重，70～90分之间为危重，<70分则为极危重[1]。经过20多年的临床应用，NCIS评分被证实是一种高效较为简便的评分系统，在临床工作及学术研究占有重要地位。目前国际上常用的新生儿临床危险指数评分(CRIB)、新生儿急性生理学评分(SNAP)、新生儿急性生理学评分围产期补充(SNAP-PE)都在临床应用过程中，不断地总结和克服出现的问题，进一步简化更新为新生儿临床危险指数评分Ⅱ(CRIB-Ⅱ)、新生儿急性生理学评分Ⅱ(SNAP-Ⅱ)及新生儿急性生理学评分围产期补充Ⅱ(SNAPPE-Ⅱ)。随着新生儿医学技术的快速发展及新生儿危重疾病谱的不断变化，新诊疗、新技术、新器械、新理念的出现及广泛应用，疾病的危重度及病死率的关系也在发生改变，因此我国在此方面进行了探索与研究，以期建立更符合我国需要的、更简便、更高效的评分系统。

1 目前NCIS评分应用中存在的问题

1.1项目的组成 NCIS评分项目较多，分值项目主要有心率、呼吸、收缩压、PH值、动脉氧分压、血钾、血钠、血尿素氮/肌酐、红细胞压积、胃肠系统等11项，相比SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ 等评分来说其测量条目较多，总是容易出现信息不完全，资料收集不齐，患儿不同状态或袖带宽窄选用都可对血压测定结果产生影响。临床实践评分过程中，经常发现许多危重患儿早期在院外或转运过程中已进行了相关吸氧、气管插管复苏囊加压给氧等急救，因此氧分压的结果将产生误差，其氧分压的值可呈现为正常水平，以及明显增高甚至显示氧中毒的假象，并不能反应患儿真正缺氧程度。考虑到血气分析目前被公认为判断预后的指标，应用于各ICU工作中，但目前血气分析指标在NCIS评分中只包括pH值和氧分压这两项，如果氧分压的结果出现误差，势必对评估结果产生影响。早前学者发现血钠、血钾及单项指标中出生体重其重要性有待商榷，指出存在需要改进的地方[2]。对于极低早产儿来说，产重、5 min Apgar评分、孕周、小于胎龄儿等围生期因素对死亡率有重要影响，但目前我国NCIS评分中除产重这一项以外并不包括其他围产期因素，同样的问题出现在惊厥中，根据有关研究[3]显示，极低早产儿很少会在入院12 h内发生反复惊厥。

1.2评分时间 考虑到NCIS评分项目较多，收集资料的时间也相对要长，故其评分要求在入院24 h内完成，也因此更容易受到生后护理以及临床治疗的影响，其真实状态不能在最初的评分项目中完全体现出来，可能导致其不能准确反应患儿的病情，在争分夺秒的NICU工作中，时间就是生命，SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ等都经历了从入院时间24 h内改为入院12 h的过程，而 NCIS在评分时间上一直沿用制定之初设定的时间，在可客观评价危重新生儿基础上，缩短评分时间窗，提高工作效率，已成为评分更新的趋势。

1.3分度 NCIS评分分值及分度不像SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ等是根据经验创建多变量统计模型，而是经严格细致的统计分析得出相关系数，并经过大量数据的应用验证等得之而来，其指标分值相对固定划分为0、4、6分，我国有研究将单个测量项目不同分值间的病死率进行比较，发现4～6分之间，血钾和尿素氮病死率差异无统计学意义， 6～10分之间，呼吸、动脉血氧分压以及血钠病死率无统计学意义，提示上述分值的划分可能需要进一步调整或进一步观察[4]。宋闻等[5]也指出，NCIS评分部分评分指标及指标分值欠合理。

1.4其他 在国际应用上，NCIS评分在国外已经应用多年，考虑到发达国家的医疗技术、治疗措施以及新的器材的应用均处于领先地位，其主要采用SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ、CRIB-Ⅱ这样的评分，NCIS评分主要在本国内使用，在国外未见相关使用报道，即使像印度、巴西等发展中国家也更倾向使用SNAP、SNAPPE、CRIB等这样的评分，故其国际应用性较低，在花费性上来说，因为其测量项目较多，花费更大，容易增加患儿住院费用。同时也因为这个原因，其推广性均不如SNAP-Ⅱ、SNAPPE-Ⅱ及CRIB-Ⅱ。且NCIS评分危重组患儿之间横向无法进行有效比较，为临床工作的医疗资源合理分配带来一定困难。

2 可能成为NCIS评分中新的指标的项目

2.1乳酸 众所周知，乳酸是人体内由葡萄糖经过多种酶的作用通过无氧酵解的方式所生成的产物，影响其血乳酸水平的因素主要包括缺氧、低灌注程度、休克程度。它可以反映人体组织缺氧程度、代谢情况及灌注量的不足。当患者血乳酸水平越高，其死亡的可能就会明显增大，监测血乳酸可以对患者的预后提供良好的判断价值[6]。在E.P.Rivers 等[7]看来早期监测血乳酸水平相比监测生命体征来说具有更大的意义，其水平升高可以被看做是明显器官功能恶化和死亡的前奏。同时我国有研究[8]表明动脉血乳酸水平可直接作为反应窒息新生儿的病情严重程度及预后的量化指标，而动脉血乳酸水平与NCIS评分呈较好的负相关性，动脉血乳酸水平越高，病情越重，NCIS评分也就越低。乳酸水平的高低也和预后的好坏有明显的相关性，血乳酸水平越低，预后越好；因此血乳酸水平测定对新生儿危重病例早期诊断是一项简易而灵敏的指标，结合其对预后判断有指导意义，我国学者宋闻等[9]提出动脉血乳酸有望成为NCIS中的新的衡量病情危重程度的量化指标。当乳酸水平不断降低说明集体组织缺氧状态得到改善，所以医生可通过检测乳酸来评估治疗方案是否有效。NCIS中尽早开展血乳酸水平的监测，也许可以帮助NCIS更早发现危重患儿的病情变化，增加其高效性。

2.2降钙素原(PCT) PCT是降钙素的前肽，属于无激素活性的糖蛋白，它不容易受体内缺氧、外伤、局部感染、病毒感染等因素的影响，在正常人体中血清中含量极低，但当罹患败血症、脓毒血症及全身系统性细菌感染时PCT会明显上升，且在细菌感染早期即可升高，现临床中主要用于细菌性感染的检测，准确度高，尤其是对全身性重度感染具有较高的敏感度和特异性。对于早产儿来说，其严重感染后死亡率非常高，即使经积极抗感染治疗后存活下来的患儿其预后往往也是较差[10]。对于新生儿脓毒症患儿，有研究指出如果只用NCIS评分来评估新生儿脓毒症患儿的危重程度以及对其预后做出判断，有其局限性，建议联合使用NCIS评分及PCT和C-反应蛋白(CRP)，因为研究[11]发现血清PCT及CRP与NCIS评分具有显著的负相关性，病情越严重，NCIS评分越低，血清PCT和CRP升高越明显。而且PCT能够早期对新生儿脓毒血症进行有效标示，促使医生做出及时发现和治疗，和病情严重程度有着密切关系，从而能够有效改善患儿的预后，给患儿一个良好的治疗和康复保障[12]。感染性疾病新生儿的NCIS评分和血清PCT水平可在一定程度上反应新生儿感染性疾病的严重程度。在进行NCIS评分时，若联合应用血清PCT及凝血七项可更有效判断新生儿感染性疾病的严重程度及预后[13]。而对于早产的低出生体重败血症患儿，治疗前后PCT水平随NCIS评分变化，两者之间呈显著的负相关，动态监测PCT水平能够有效的对早产低出生体重儿医院感染败血症做出早期诊断、评估病情严重程度并对治疗效果做出评判，且具有较高的灵敏度，对临床应用具有较高的指导价值，值得大力推广[14]。

2.3血清白蛋白(ALB) ALB是人血浆中含量最丰富的蛋白质，是血液系统的重要组成部分，可以清除自由基，减少炎性反应的激活，抑制炎性介质白细胞介素等释放，从而减少炎性介质对脏器的损害，与人体的健康息息相关。当患儿感染发生新生儿败血症时，大量自由基在机体内产生，毛细血管的通透性大大增高，结合新生儿皮肤嫩薄且毛细血管丰富，大量的ALB通过毛细血管壁由血管内流失到血管外，不仅过多的水分滞留在组织间隙导致形成水肿，而且随着血清ALB浓度明显下降，没有足够的血清ALB来清除机体内自由基，导致生命的正常秩序破坏，促使新生儿败血症的病情快速发展。另一方面，血清白蛋白作为血浆中的主要载体，起着维持血浆胶体渗透压的稳定的作用，当血清ALB下降，血浆胶体渗透浓度也随之降低，造成体内液体缺失，各个器官所需的有效循环血容量明显减少，导致多器官功能障碍，严重时出现呼吸衰竭[15-16]。不同胎龄段，其ALB合成速率明显不同，血清ALB与胎龄及出生体质量相关，VLBW更容易出现低ALB血症[17-18]。I.N.Horowitz等[19]和K.Kitlisakmon等[20]研究显示低ALB血症者，脏器损害数目更多，机械通气时间更长，病死率更高。在一项对新生儿败血症的研究[21]中显示NCIS评分与血清ALB呈正相关，病情越重，NCIS评分越低，血清ALB越低，并指出可以通过检测血清ABL来指导抗生素的临床合理使用，改善预后。且国外研究[22]也证实低白蛋白血症与病情严重程度及患儿的预后有一定相关性，ALB水平越低，预后越差。早产儿生后早期ABL水平越低，围生期合并症越多，危重病例比例增加，多提示预后不良[23]。

2.4其他 一项对极低出生体质量儿(VLBWI)死亡风险的评估价值研究[24]表明， VLBWI相比单纯的进行NCIS评分，NT-proBNP联合NCIS评分更具有预测价值。不过目前NT-proBNP在医疗技术相对较差的地区并未明显普及，所以其应用存在一定的限制。此外在脓毒症新生儿中，有研究[25]发现外周静脉血血小板数量与脓毒症新生儿NCIS评分具有相关性，危重组中血小板数是升高的，极危重组中血小板数反而明显降低，因此提出监测血小板的变化对判断病情和估计预后有帮助。郭先锋等[26]也指出脓毒症患儿的凝血功能的异常与NCIS密切相关，与疾病的发展进程和预后密切相关。

3 结 语

考虑到新生儿疾病种类的繁多，不同的疾病病情还可能存在轻重度的分级，且存在不同个体之间的差异，疾病的严重度需要结合多个方面，比如根据诊断、治疗强度、生理学状态等来评估。我国NCIS制定于十几年前，经过一些临床应用，其中某些指标存在一些缺点。 而近些年，随着我国医疗技术的飞速发展，为紧跟时代，更加适应医疗技术的发展，其更新必是危重评分发展的趋势。在NICU中常规检查项目中常常包括动脉血乳酸、降钙素原、血清白蛋白等，不需要额外采血，且检查结果容易获得，资料也比较客观，对患儿的住院费用也没有明显影响，不会额外增加NICU的工作负荷，入院早期及可使用，且可以重复使用，故这些指标在将来更新的NCIS中不失为好的选择，不过具体的应用还需要更进一步的研究来证实。