从个人账户到职工家庭联保

■文／李珍

1998 年4 月，在全国职工基本医疗保险制度建立前夕，《中国社会保险》杂志（后改名为《中国社会保障》）组织30 多位专家对各地试点政策进行讨论，话题之一就是“社会统筹与个人账户相结合”，并在杂志上作了全面报道。许多专家认可社会统筹与个人账户相结合的原则，因为既能照顾公平又兼顾效率；但也有少数不同意见，笔者就认为，个人账户不是保险制度，不能有效发挥保险的作用，应该取消个人账户。

20 多年过去了，个人账户的问题积累日多，经过几次大讨论，改革个人账户已达成共识。2019 年6 月4日国务院发布《深化医药卫生体制改革2019 年重点工作任务》，其中的任务之一是由国家医保局负责，12 月底前完成“制定改进职工医保个人账户政策文件”。

现在的问题是个人账户“如何改进”，向何处去？职工医保以个人为单位参保，2003 年建立的新农合以家庭为单位参保，职工医保模式是“社会统筹+个人账户”，新农合则向职工医保学习，建立了“社会统筹+家庭账户”制度。因为家庭账户不利于发挥保险的作用而受到批评，新农合的家庭账户很快改进为门诊统筹。现在轮到职工医保向新农合学习了，所以，“改进职工医保个人账户”的内涵大概率是将职工个人账户改为职工医保门诊统筹，原来的社会统筹仍然用于保住院。这样的改革比不改是一个大进步，它可以使个人账户资金发挥共济的作用，提升资金利用效率。

但笔者以为，如果我们对基本医保制度作战略性、整体性和系统性的思考和安排，可以为个人账户选择更优的改革路径。

站在新时代的起点看，目前职工医保与居民医保两项制度并存，其主要矛盾是居民医保与职工医保不平衡且居民保障不充分，这一问题是由筹资机制不同决定的。就城镇内部看，一方面职工医保资金连年结余，个人账户结余7000 亿元，社会统筹结余1.1 万亿元，另一方面职工的家庭成员保障不足，自付部分负担重，家庭医疗费用灾难性支出风险仍然很高。简单说就是，职工医保钱花不完，职工家人医保的钱不够花。从政府的角度看，政府需要补贴10 亿居民的医疗保险费，且居民对政府的期望很高，政府陷入无出口的死循环。政府补贴越多居民医保吸引力越强，越多的人参加居民医保而不是职工医保，财政则需要支出越多的补贴。

所以我们需要找到一条存量改革的道路，改变这一发展路径，为实现医保全民统一覆盖做准备。笔者建议，以改进个人账户为契机实现职工家庭联保。

家庭联保的内涵是以家庭为单位参保，单位缴费、职工个人缴费、家庭成员现有的居民医保个人缴费以及政府的补贴全部进入职工医保统筹资金池；职工医保的费率不变，政府对其家庭成员的补贴定额固定下来，只要有效使用资金、对服务方管控得当，在保障家庭成员待遇与职工相同的情况下，收支是可以平衡的。这样，既有效利用职工医保资金，又能提高家庭成员的保障水平，还减少了居民医保参保人。据我们研究测算，以2019 年为例，如果实现这样的改革则可减少1.89 亿居民医保参保人。当我们改目前财政对居民医保按人头补贴为按财政收入占比补贴时，随着市民化水平的提高，居民参保人不断减少，其人均筹资增长速度会比职工医保人均筹资增速快。到本世纪中叶，二元制度筹资水平会自然融合，届时可实现全民统一覆盖，制度可提供全民平衡且充分的保障，实现中国医保梦想。■