慢性化脓性中耳炎患者耳鸣的特点及影响因素分析△

宋勇莉 黄立桂 温立婷 陈阳 邱建华 查定军

耳鸣为耳科常见症状，其发病机理不明，原因不清，已证实多种耳科疾病，包括突发性聋、梅尼埃病、慢性中耳炎等可能与耳鸣的发生有关[1～5]。研究发现，慢性化脓性中耳炎患者耳鸣的发生率明显高于正常人，约为33.0%～47.6%，是耳鸣产生的常见原因之一[6]。目前关于慢性化脓性中耳炎导致耳鸣的机制仍不明确，故本研究回顾性总结分析393例慢性化脓性中耳炎患者临床资料，分析慢性化脓性中耳炎患者耳鸣的发生率及其特点、可能的影响因素，以期为此类患者耳鸣的评估和治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1研究对象 纳入标准：①符合慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤的诊断标准，听力下降为传导性聋或混合性聋；②年龄18～60岁；③耳鸣与慢性化脓性中耳炎同时发病或在其后出现，且耳鸣与患耳同侧，耳鸣每次至少持续5分钟以上，持续1周以上。排除标准：①耳鸣在中耳炎发病之前出现或与中耳炎不在同侧；②存在客观性耳鸣；③合并感音神经性聋；④合并有甲状腺疾病、高血压、糖尿病、偏头痛、贫血、阻塞性睡眠呼吸暂停、严重的焦虑、抑郁及免疫系统疾病等。收集2016年3月～2017年9月在空军军医大学西京医院耳鼻咽喉头颈外科确诊并接受手术治疗的符合纳入标准的慢性化脓性中耳炎患者共393例，其中男160例，女233例，年龄18～60岁，中位年龄44岁；慢性化脓性中耳炎299例，中耳胆脂瘤94例，病程1个月～50年，中位病程10年。

1.2研究方法 所有患者术前均行纯音听阈测试,部分患者行声导抗测试(外耳道通畅及无分泌物者)，根据是否有耳鸣症状，将患者分为耳鸣组和非耳鸣组，耳鸣患者行耳鸣主频率及响度匹配。对所有患者进行详细病史采集，对耳鸣组患者进行耳鸣病史调查表、耳鸣残疾量表(tinnitus handicap index, THI)和耳鸣严重程度评估表( index of tinnitus serious, ITS)评估。所有患者均接受全麻下手术，术中均探查并记录听骨链(有无固定、破坏、吸收)、鼓室(有无粘膜明显肿胀、胆脂瘤、粘连、肉芽形成、大量硬化灶、大量分泌物等)及咽鼓管鼓口(有无粘膜肿胀、膜性封闭、病变或分泌物阻塞等)情况。

1.3统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析，采用χ2检验分析不同性别、年龄、病史、病变侧别、病变类型、手术次数、术前气导听阈、术前骨导听阈、术前气骨导差、听骨链病变、鼓室内病变及咽鼓管鼓口病变的患者耳鸣发生率的差异；以有无耳鸣分组作为因变量，上述因素作为自变量，对数据进行二分类Logistic 回归分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1慢性化脓性中耳炎患者耳鸣发病特点 393例患者中有149例(37.91%)发生耳鸣，其中135例患者完成THI和ITS量表评估，结果显示中耳炎患者的耳鸣严重程度多较轻，以Ⅰ、Ⅱ级为主(THI评估Ⅰ、Ⅱ级约占69.63%，ITS评估Ⅰ、Ⅱ级约占70.37%)，极重度患者少(THI评估Ⅴ级占1.48%，ITS评估Ⅴ级占2.22%)(表1)。耳鸣多为低频声，如嗡嗡声、轰轰声等(105例，77.78%)，高频如蝉鸣及电流声等(19例，14.07%)或两种以上耳鸣声(11例，8.1%)较少。耳鸣音调匹配平均频率为1 224±373.6 Hz，平均响度(阈上值)为2.57±0.43 dB HL (0～10 dB HL)。

表1 135例伴耳鸣患者THI和ITS评估各级例数分布(例，%)

2.2慢性化脓性中耳炎患者耳鸣的可能影响因素 由表2可见，不同年龄、性别、病程、病变类型、手术侧别、手术次数、术前气骨导听阈及气骨导差、术前咽鼓管功能、鼓室内病变、听骨链病变的患者耳鸣的发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术前有203例患者接受声导抗检测，结果发现，术前不同咽鼓管功能的患者之间耳鸣发生率差异无统计学意义(P>0.05)。术中见咽鼓管鼓口病变的患者耳鸣发生率(60.67%，54/89)显著高于咽鼓管鼓口正常患者(31.25%，95/304)(χ2=25.321，P<0.001)。

表2 不同临床因素患者耳鸣的发生情况(例)

表3 Logistic 回归参数

2.3Logistic回归分析结果 分别以年龄、性别、病程、术前气导听阈、气骨导差、鼓室内病变，听骨链病变及咽鼓管鼓口病变情况为自变量，以有无耳鸣为应变量(表3)，采用二分类Logistic回归分析，结果显示咽鼓管鼓口病变可能与慢性中耳炎患者耳鸣的发生有关(表4)。

表4 Logistic 回归分析结果

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是耳科常见疾病，研究发现，此类患者的耳鸣发生率显著高于普通人群[6]，Newall等[6]发现高胆固醇和乳突尖、中耳、鼓窦感染是耳鸣的单独危险因素。Davis等[2]指出耳流脓史、儿童期中耳炎病史、慢性化脓性中耳炎更可能造成单侧耳鸣。李明等[7]发现有中耳炎病史患者患耳鸣的危险性是无中耳炎病史患者的5.902倍；因此，慢性中耳炎被认为是导致耳鸣的原因之一。本研究393例慢性化脓性中耳炎患者中149例患者有耳鸣，耳鸣的发生率为37.91%，与文献[6]报道一致。

目前慢性化脓性中耳炎导致耳鸣的具体机制尚不明确。听力下降与耳鸣发生具有显著相关性[8]，因此推测慢性中耳炎导致的听力下降可引起听觉系统对外界声源的感受下降，从而导致耳鸣的产生；但本研究发现，不同气骨导听阈、气骨导差的慢性中耳炎患者之间耳鸣发生率差异无统计学意义，可能与样本量不够大有关，因此，对于慢性化脓性中耳炎患者听力下降与耳鸣发生之间的关系需进一步研究。

咽鼓管功能是慢性化脓性中耳炎术后听力提高的重要影响因素，同时，咽鼓管功能不良与耳鸣的发生密切相关。赖仁淙等[9]认为由于慢性鼻窦炎、慢性中耳炎及咽鼓管本身的病变都会影响耳鸣释放系统，造成耳鸣的发生和代偿不良。慢性化脓性中耳炎患者由于病变阻塞、炎症破坏等常同时伴有咽鼓管功能障碍；彭宏等[10]发现慢性中耳炎患者咽鼓管功能障碍的发生率高达76.21%；谭颂华等[11]研究发现慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍的病变部位常在鼓室口及骨部, 鼓室口及骨部的阻塞是导致咽鼓管功能障碍的原因。本组对象术中均探查了咽鼓管鼓口，结果发现，393例患者中89例患者咽鼓管鼓口有不同程度的病变，包括病变堵塞、粘膜肿胀、狭窄等，这89例中有54例(60.67%)发生耳鸣，显著高于咽鼓管鼓口正常者(31.25%)，OR值为3.339，P<0.001，提示咽鼓管鼓口病变是慢性化脓性中耳炎耳鸣发生的一个危险因素；因此术中探查并处理咽鼓管鼓口病变不仅对术后听力提高具有重要作用，还有利于术后耳鸣的缓解。

慢性化脓性中耳炎反复的炎症刺激可导致鼓室内粘膜肿胀、渗出、粘连、鼓室硬化、听骨链破坏及咽鼓管鼓口病变等，甚至可引起内耳的病变，目前，对于鼓室内病变是否可导致耳鸣产生尚不清楚。本研究中鼓室内病变的患者与鼓室内无病变患者之间耳鸣的发生率无统计学差异，因此，关于慢性中耳炎患者鼓室内病变与耳鸣产生的关系需要进一步研究。

年龄是耳鸣发生的一个重要影响因素，随着年龄增加，耳鸣的发生率逐渐增加[12,13]。而本研究发现≤45岁组和>45岁的慢性化脓性中耳炎患者之间耳鸣发生率差异无统计学意义。目前关于性别与耳鸣发生的关系仍有不同的报道，部分研究发现男性耳鸣的发病率高于女性，并认为不同性别之间耳鸣发生率的差异与耳鸣相关的情绪障碍有关[14]，而本研究发现，不同性别的慢性中耳炎患者耳鸣的发生率差异无统计学意义。由于本研究未对纳入患者进行焦虑、抑郁及睡眠质量的评估，故对于慢性化脓性中耳炎相关耳鸣患者的情绪障碍未能进行深入评估。

手术是治疗慢性化脓性中耳炎的主要手段，鼓室成形术在提高听力的同时也可使部分患者耳鸣得到缓解[15]；Baba等[6]报道324例接受鼓室成形术的患者中，66%的患者耳鸣症状得到改善甚至消失；Kim等[16]研究发现鼓室成形术后82%(23/28)的患者的耳鸣减轻或消失；郭平等[17]通过对40例耳鸣患者的观察发现，鼓室成形术后82%的患者耳鸣症状得到缓解或消失，并认为患者耳鸣的缓解与患者低频听力的提高有关；而术前气骨导差被认为与术后耳鸣改善有关[18,19]，鼓室成形术后中耳通气不良则被认为是术后耳鸣不能缓解的原因之一[20]。本研究发现，手术次数为1次者与2次或以上者之间耳鸣发生率无显著差异，但并未观察耳鸣患者中耳炎术后耳鸣改善与否，手术与中耳炎患者耳鸣发生的差异尚不明确。

综上所述，伴有咽鼓管鼓口病变的慢性化脓性中耳炎患者更容易发生耳鸣，而咽鼓管鼓口的病变是否直接影响咽鼓管功能导致耳鸣发生尚不明确。因此，需扩大样本量，进一步深入评估慢性化脓性中耳炎患者咽鼓管鼓口病变、咽鼓管功能及耳鸣发生三者之间的关系，从而为慢性中耳炎手术治疗缓解耳鸣提供依据。