临床病理住院医师规范化培训的实践与体会

袁静萍，王卫星，高利昆，黄文先，阎红琳，卢章洪

（武汉大学人民医院1病理科；2普外科；3教学办公室，武汉 430060）

住院医师规范化培训（以下简称“规培”）是医学继续教育的重要组成部分，对培养高层次医学人才，提高医疗质量具有重要作用。病理学是临床各学科的基础学科，同时病理诊断是疾病诊断的“金标准”，因此高质量和可持续发展的临床病理学住院医师规范化培训是医疗质量的重要保障。我院临床病理科专业基地自2015年初开始高度重视病理规培教育，并不断改进，勇于突破创新，经过多年的实践与探索，逐步建立了临床病理医师规范化培训体系，取得了显著的成效。

1 做好入科前的岗前培训教育工作

大多刚入科的规培生由于刚从医学院校毕业，对自己未来要学习及从事的工作内容可能还有些迷茫，我科针对新招录的住院医师规范化培训学员会开展入科教育。首先，每位规培学员在全科内以幻灯片汇报形式做自我介绍，科主任和规培秘书会根据每位规培学员介绍的特长及其在演讲过程中所展示出来的性格特点为其制定个体化的培养方案。其次，科主任向所有新招录的规培学员介绍我科的发展历史及现状，向其传输病理科的服务理念、管理理念，同时对规培学员在3年规范化培训中的整体工作目标、工作计划、工作态度做具体要求，促使所有规培学员制定明确的学习目标，合理规划自己的规培生活。最后，规培秘书会向大家一一介绍科室规章制度、法律法规、临床技术、医疗安全、医德医风、医患沟通、生物安全、规培学员日常生活规范等内容，使学员们更深入的熟悉病理科，做到有章可循。

2 落实导师负责制度

每位规培学员刚入科时基础理论知识薄弱，专业知识面仍较为狭窄，临床实践中思维能力和决策能力相对薄弱，缺乏严格和系统的创新思维的训练，且科研能力培养不足。我们实施“导师负责制度”，为每位学员配备带教导师，并实施“轮转式”的专业导师带教模式，即：科内带教导师可分为不同亚专科导师，学员在某一亚专科培训时由该专业导师负责该系统的培训，进入其他系统学习时，则更换为其他系统带教导师，这种方式可让受训学员接受各专业系统领域的精准培训，博采众家之长[1,2]。本科室在带教导师的选拔上非常严格，所有导师均为不同亚专科方向具有丰富病理诊断经验的高年资医师，基础理论知识扎实全面，且具有良好的医德医风，工作认真负责，同时具备一定的临床科研能力[1,2]。本科室也非常重视带教导师的培养，因为只有导师更上一层楼，带的学员才会越来越进步。由于带教导师们已经具备了一定的诊断经验，若要在诊断上有质的飞跃，则应“走出去”吸纳更多的知识。因此，对于责任导师，我们采取多样化的“走出去”方式：积极鼓励导师们出国学习进修，汲取国外优秀的诊断经验及教学理念；派导师们去国内重点医学院校或特色突出的医院进修学习，拓展亚专科的规模；鼓励导师和带教学员一起参加国内、外学术会议，共同进步。为了最大可能地提高责任导师的积极性，本科室实施导师激励考核制度，每月收集住培学员对带教老师的评价，根据带教质量考评结果给予带教津贴，对于带教不认真的导师纳入淘汰机制，根据全年考评情况，将责任导师的临床培训带教工作做为职称晋升的重要参考指标。

3 实现分层培养，考核突破创新

在专业培养方面，采用渐进式（由易到难）的分层培养模式[3]。第一年开始半年由带教导师亲自带教学习取材，同时熟悉并掌握各系统取材规范方法，半年后边取材边学习常见病的病理诊断。第二年通过每周不间断的大量病理切片的阅片，较快速度熟悉并掌握各系统的常见病诊断，开始在主治医生指导下签发常见病的病理诊断报告；并指导新来一批住院医师的规范化取材。在此学年学习过程中达到训练其临床思维及自主学习能力，熟悉最新的WHO各系统疾病分类及了解疾病相关新进展，并开始参与学习临床型论文的撰写，启发其临床科研思维，提升其临床科研能力。第三年带教以处理个别情况为主，对少见和疑难病例的诊断、处理给予指导；此外科研能力不断提升，有与自己科研选题相关的论文发表。

在带教计划方面，根据亚专科及各系统病理诊断的不同采用系统性分层带教方式，即：各系统的课程分阶段进行讲授，每周科内安排三次大讲课，周二住院医师轮流讲授不同系统组织胚胎学与解剖学，并与其临床取材相结合，周三带教主治医师讲授各系统常见疾病的规范化诊断，周四带教高级职称医师讲授疑难少见病或者快速冰冻诊断思路，当一个系统的课结束后，带教老师们会将该系统典型病例的病理切片汇总并在多头显微镜下集体阅片带教，结合之前讲的理论课知识讲解诊断思路。例如，当培训乳腺系统的诊断时，住院医师讲授乳腺的组胚、解剖、取材，通过自已讲课的形式锻炼其自主学习能力并能与其临床取材过程紧密结合，主治医生讲授乳腺癌根治术规范化诊断，高级职称老师讲授乳腺疑难病例诊断，待乳腺系统学习完后，将乳腺系统典型病例找出进行实战阅片带教。

在培养过程中，会对学员进行打破常规的考核方式：每半年进行一次考核，考核内容是科主任在培养过程中不定时对其工作量及质量进行随机抽查，并综合多位带教老师对其带教过程中表现的反馈做为最终考核结果。考核提前达标的学员，可提前进入下一培养阶段，反之则延长培训时间直至达标为止。

4 临床科研齐发展

临床离不开科研，科研也离不开临床，二者是相辅相成的作用，尤其是在病理科。病理科拥有大量的病理资料，同时这些也是丰富的科研素材。规培学员在学习过程中总是会遇到各种各样的疑难罕见病例，如果根据个人兴趣，选择做一些小规模的或个体化的临床科研较为切实可行。但大多规培学员为刚刚硕士毕业或本科毕业的学生，虽然在学生阶段接触过一些科研，但仍缺乏科研经验。因此本科室推行科研导师制，通过结对帮扶的形式[4]，帮助并指导住院医师针对疑难少见病例及罕见病例进行选题，要求他们查阅相关国内外文献，并结合自身病例的特点进行分析与总结，不仅对病例的诊断特点全部了解并且还可以掌握相关疾病的最新进展，与此同时一篇很好的临床型论文便出炉了，真正做到将提高住院医师的临床科研能力与提高病理诊断水平相结合。科室还设立科研秘书，帮助规培学员修改已成文的论文，在修改过程中，学员们逐渐了解并熟悉科研论文的投稿过程、投稿格式以及不同杂志的投稿要求，对于其之后独立完成一篇论文的选材到写作再到投稿均大有裨益。此外，我科室还制定科研奖励政策，对学员发表论文、获得课题及在全国大会上的发言投稿均进行奖励，切实提高学员们的科研积极性，同时将科研成果作为出科考核及评优评先的重要参考指标，进一步提高学员在科研上的行动力。

5 医学人文培养

医学应该是有温度的，无论是带教导师对规培学员，还是规培学员对待病人。本科室在带教管理上，以内在激励为主要的人文理念，注重规培学员的内在感受，考虑不同学员之间的个性差异，为每一位学员制定个体化的培养方案，激发其积极性与创造性。科室为规培学员们提供了网络课程、会议学习等多元化的教学培训，还购买大量诊断书籍供其学习，除在学习方面提供尽可能多的支持外，还关注学员们的兴趣爱好及身体健康，科内集体办理健身卡，组织集体婚礼，举办各种科内活动等，给学员们提供一个温馨而积极向上的工作环境。人文精神的培养还体现在培养规培学员对待病人的态度上。在带教过程中，带教导师经常向学员们灌输“医者要有仁爱之心、医术要精益求精、不断提高沟通水平”的理念，培养其社会责任感及“终身学习”的工作态度，不断提高自己的诊断水平，保障患者医疗安全，同时学会协调病理与临床、患者的沟通，维持良好的医患关系[5]。此外，科内对每一位学员在入科教育中特别强调病理涉及的法律问题，加强法律、法规教育，维护病理医生及患者的合法权益。

6 培训效果

自2015年至今，我们共培训19名病理住院医师，完成不同阶段培训后均达到并超过预期目标，今年已经有3名学员完成规培结业考试，通过率100%。由于学员一来就为他们制定好规培计划和工作目标，学员们学习热情很高，工作能力提升很快。尤其是刚结业的第一批学员，他们的发展速度超过了之前的规培计划：规培三个月后他们就可以独立取材，所以三个月后就开始学习常规病理切片诊断；学习切片诊断半年后（工作9个月），带教老师反馈学员们已经基本具备50%的常规疾病病理诊断能力，于是工作9个月后就开始让学员在老师的指导下签发常见病的诊断报告；工作一年后再次根据诊断工作量及准确性，带教老师的评估结果是对于常见病，特别是肿瘤术后大标本学员们完全具备了独立规范性诊断的能力，个别优秀学员还对疑难病例具有自已的见解，于是向医务处提出申请，学员们在工作一年后获得了单独发报告的权限。3名结业学员在规培3年期间，取材工作量平均约55000个蜡块/人，独立签发常规病理报告平均约8000例（50000张切片）/人，共发表论文11篇，参与科研课题3项。我们所在的规培基地带教评价满意度均达到95%以上，位于我院前列。迄今为止获得20项规培教学奖项，包括“全国优秀专业基地主任”1人次，我院“优秀专业基地”2次，“优秀教学秘书”2人次，“优秀教研室”1次，“优秀住培学员导师”1人次，“优秀学科带头人”1人次，“优秀带教老师”4人次，“优秀规培秘书”1人次，“优秀规培学员”7人次。