中药干预结合抗苗勒氏管激素预测对提高卵巢功能低下患者妊娠率的影响

邵 梅 章 勤

作者单位：杭州市中医院妇二科（杭州 310007）

卵巢储备功能（ovarian reserve）是指卵巢内存留卵泡的数量和质量，反映女性的生殖能力[1]。卵巢可募集的卵泡数过低，卵泡细胞质量下降，导致不能受孕，称为卵巢储备功能低下（decline in ovarian reserve，DOR）[2]。DOR 如不及时治疗，可导致卵巢早衰（premature ovarian failure，POF）发生[3]。研究表明，女性年龄进入30岁，卵巢储备功能开始下降，年龄进入35岁，进入DOR高危期，而40岁前，则是POF的高危期[4]。评估卵巢储备功能的指标以抗苗勒氏管激素（AMH）、卵泡刺激素（FSH）、FSH/黄体生成素（LH）等较为常见。AMH因不受激素治疗影响及周期内的稳定性，超过以往传统的卵泡储备测试[5]，已在近年于我国获准上市。目前，研究AMH预测卵巢储备功能及与妊娠结局的相关性文献较为多见，但一般用于辅助生殖技术[6]，对于预测再生育人群卵巢储备功能的研究文献还较为少见，临床上也均以通过西药（人工周期）干预较为常见，而对于中药干预方面的研究文献更为贫乏。本研究旨在通过中药补肾填精方干预再生育人群卵巢储备功能低下患者，探讨AMH在早期预测再生育人群卵巢储备功能中的应用价值。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年7月—2016年12月期间在杭州市中医院妇科门诊就诊的120例卵巢功能低下患者，随机分为中药组和西药组，各60例，本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者知情同意。

1.2 诊断标准 再生育人群诊断标准：依据文献[7]，再生育人群年龄35～45岁，已生育，并曾放弃生育又重新规划妊娠者。DOR诊断标准：基础卵泡刺激素（FSH）：10～40IU/L，或卵泡刺激素（FSH）/黄体生成素（LH）＞2，总窦卵泡计数（antral follicle count，AFC）＜5个。AMH目前尚无统一标准，根据本实验检测中心数据，AMH水平在0.7～2.0ng/mL提示卵巢功能开始衰退。中医辨证标准[8]：参照《中药新药治疗月经不调的临床研究指导原则》及普通高等教材中医药规划教材《中医妇科学》月经不调肾虚证的标准拟定，中医诊断符合肾虚型，并通过血清AMH检测筛查出因DOR而导致不孕的患者。纳入标准：（1）年龄35～45岁；（2）已生育；（3）曾放弃生育又重新规划妊娠者。排除标准：（1）伴有生殖器官器质性病变；（2）严重心、肝、肾功能异常；（3）研究药品过敏。

2 方法

2.1 治疗方法 中药组采用中药补肾填精方。由菟丝子20g，覆盆子、熟地各15g，肉苁蓉10g，仙灵脾15g，当归 10g，川芎6g，丹参15g组成，生药总量为106g，由药厂按总比例制成颗粒剂，每1g相当于生药3.15g。每个月经周期第5天开始口服，每天1剂，月经期停服。3个月为1个疗程。

西药组采用雌孕激素序贯治疗，每个月经周期第5天开始口服戊酸雌二醇片（拜耳医药保健有限公司，批号 2011009，规格 1mg/片），每天 1片，服用戊酸雌二醇片第12天，加服地屈孕酮片（规格10mg/片），每天2片，共服10天。3个月为1个疗程。

2.2 检测指标及方法 以上患者在月经周期的第3天，月经停闭4个月以上者取肘静脉血5mL，室温下静置 60min后，3000r/min离心 10min，取血清，-40℃冻存待测。磁分离酶联免疫法检测LH、FSH、雌二醇（E2），北京倍爱康生物技术有限公司提供试剂，仪器为BIOZYME I型磁分离免疫测定仪。AMH用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，试剂盒购自美国DSL公司，产品号为DSL-10=14400，敏感度（最小检测浓度）0.006ng/ml，批内、批间变异系数分别为8.0%和4.6%。仪器为上海科华KHB-ST-360酶标仪。均严格按试剂量及仪器说明书操作。

2.3 疗效标准 参照《中医病证诊断疗效标准》（1994年），痊愈：治疗后证候疗效率≥95%，或服药后妊娠或月经恢复正常；有效：治疗后证候疗效率≥30%，＜95%。或月经周期、经量、经色较前有所改善；无效：治疗后证候疗效率＜30%。或连续服药3个月，月经紊乱、量少及兼次症仍存在。证候疗效率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分×100%；总有效率=（痊愈+有效）/总例数×100%。

2.4 统计学方法 应用SPSS17.0软件对数据进行处理。计量资料以均值±标准差（）表示，采用配对χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两组卵巢功能低下患者资料比较 中药组60例，年龄 30～44 岁，平均（32.10±3.46）岁，月经初潮年龄（13.27±1.36）岁；病程 4个月～5年，平均（2.34±0.81）年。西药组 60例，年龄 31～45岁，平均（31.90±3.31）岁，月经初潮年龄（13.42±1.43）岁；病程 4 个月～4年，平均（2.11±0.78）年。两组年龄、病程及月经初潮年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3.2 两组卵巢功能低下患者妊娠率比较 两组卵巢功能低下患者妊娠率比较发现，中药组周期妊娠率（11.0%）高于西药组周期妊娠率（4.5%）（P＜0.05）；中药组临床妊娠率（25.0%）高于西药组（10.0%）（P＜0.05），结果表明，中药组干预DOR效果较西药组更好，见表1。

表1 两组卵巢功能低下患者妊娠率比较（

表1 两组卵巢功能低下患者妊娠率比较（

注：与西药组比较，*P＜0.05；中药组采用补肾填精方；西药组采用雌孕激素序贯治疗

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3.3 两组卵巢功能低下患者治疗前后激素水平比较两组卵巢功能低下患者治疗后AMH、FSH/LH、FSH、E2比较与治疗前 AMH、FSH/LH、FSH、E2差异有统计学意义（P＜0.05）。两组治疗后 FSH、FSH/LH、E2比较差异无统计学意义（P＞0.05）。两组治疗后AMH水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

4 讨论

研究表明，年龄增长导致生育能力下降的根本原因与卵巢里可募集的卵泡数减少及卵子质量下降有关[9]。因而生育潜能下降又称之为卵巢储备功能下降。当卵巢储备功能下降到临界值时，在有过正常生育史的女性中，即可发生反复试孕而不能受孕或难以受孕。在临床上常出现性欲降低、月经稀发、闭经等症状。DOR通常也被认为是POF的过渡期，最终可导致POF。因而，发生DOR就应行及时干预性治疗。

表2 两组卵巢功能低下患者治疗前后激素水平比较

抗苗勒氏管激素（AMH）可以精准评估患者卵巢储备功能，这已为研究所证实[11]。血清AMH主要来源于窦卵泡的颗粒细胞分泌，在进入卵泡液后，再通过卵泡周围的血管网进入血循环。有研究证实，血清AMH水平高低与窦卵泡数目具有良好相关性，人类卵巢组织学研究亦证实，AMH与卵巢中原始卵泡数目也具有良好相关性，这也是AMH能很好评估女性卵巢储备功能的根本原因[12-13]。因而，AMH也被许多研究者认为可以准确预测25岁以上女性卵巢储备功能。

抗苗勒氏管激素（AMH）可更早更准确反映年龄相关卵巢储备功能的下降。研究表明，AMH在直径＜4mm的窦前卵泡和小窦卵泡中表达最强，随卵泡增大AMH表达随之减少，在卵泡直径＞8mm时，随之消失，这种表达方式，显示AMH在人类卵泡生长中发挥着重要作用[14]。研究表明，AMH在整个月经周期波动范围微小，呈相对稳定状态[15]。但目前在国内尚缺乏统一的诊断标准，现有的DOR诊断标准主要包括为基础血10IU/L≤FSH＜40IU/L，或窦卵泡数＜5，或年轻患者血清促性腺激素（FSH）正常，但FSH/LH比值＞2。本研究中，采用的是本实验室中心测定的AMH值来诊断DOR并行干预治疗的。

此外，由于30岁以上的女性中有一部份人自然妊娠的概率已经很低，对于妊娠结局的预测也就尤为重要。AMH预测妊娠结局，也显示其优于其它传统预测方法。陈华干等[16]对月经正常的高龄妇女自然受孕情况进行随访，结果发现妊娠妇女在入组时的AMH水平明显高于非妊娠妇女，而LH、E2、FSH水平与非妊娠妇女比较无统计学差异，这说明AMH水平与高龄妇女的自然妊娠率有关，可能是较高水平AMH与高质量的卵子及较强生育能力有关。说明AMH在再生育人群中，具有十分重要的临床应用价值。

本研究通过血清AMH检测筛查DOR，积极干预治疗后发现，中药组干预效果优于西药激素（人工周期）组。依据其临床表现，DOR可归属于“闭经”、“不孕”、“血枯”、“月经不调”等范畴。中医认为，生殖功能与肾的功能密切相关，通过滋阴补肾，对于卵巢储备功能即能有很好的改善作用[17]。而中药补肾填精方中中，菟丝子、覆盆子、肉苁蓉可温肾助阳，鼓舞中气，改善黄体功能，当归、丹参等养血活血，调节卵巢血流，各中药成份对滋阴补肾均能起到良好作用，因而干预DOR能取得较为明显的效果。而西药干预效果不佳，这可能与卵巢随年龄增长而导致卵巢储备功能自然衰退的原因有关。两组患者在干预过程中，中药组出现妊娠例，而西药组无一例妊娠出现。两组干预效果比较，中药组要优于西药组。这表明，AMH应用于中药干预DOR，可准确预测患者卵巢储备功能，从而可获得更佳的治疗方案与胡国华等[18]的研究结果相似。

本研究中，两组患者妊娠率比较发现，中药组周期妊娠率、临床妊娠率高于西药组，差异有统计学意义，中药组干预DOR妊娠结局较西药组更好。两组治疗后各项辅助检查指标比较，FSH、FSH/LH、E2改变上无显著性差异，说明中药组和西药组在降低FSH、FSH/LH值及提高E2疗效上相当。但补肾填精中药在提高卵巢储备功能低下患者AMH水平上效果优于西药戊酸雌二醇片和地屈孕酮片序贯疗法。由此可见，AMH对于预测再生育人群的妊娠结局更有应用价值。

综上所述，AMH对于预测再生育人群卵巢储备功能，早期发现和诊断DOR，采取更为有效的干预方案，改善卵巢功能，提高妊娠率，有着极高应用价值。在我国再生育人群中，有着广阔的应用前景。临床上值得推广。