主要照顾者多元专案管理在居家留置尿管患者延续护理中的应用

张小莲 刘艳华 彭月清 陈彩凤

留置导尿是常见侵入性操作，部分需长期留置尿管者需带尿管出院，受该类患者尿管留置自护知识技能匮乏的影响，家庭留置尿管者常处于多种相关并发症困扰之下，如尿路感染与尿管堵塞、出血与漏尿、尿道损伤等[1]。卫婷婷等[2]的相关调查结果显示，现阶段我国居家尿管留置者的家庭导管护理状况不容乐观，导管相关感染率在该类群体中的发生率高达40%～50%[3]，主要照顾者照护水平与质量与该类患者尿管留置安全有效性密切相关[4]，故对该类患者的主要居家照顾者施以积极有效的延续护理干预已刻不容缓，我们尝试采用多元专案管理对居家留置尿管患者的主要照顾者施加延续护理干预，效果较好，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1-12月于我院接受治疗并需院外留置尿管的患者及其主要照顾者80例作为研究对象，所有入选者出院时尿培养结果为阴性，居家尿管留置期预计需1月及以上，患者均知情合作；排除存在认知障碍、不配合者。患者男60例，女20例，平均年龄(58.77±10.11)岁，前列腺病变者39例、脑卒中者11例、急性尿潴留13例、膀胱病变者10例、其他原因者7例。主要照顾者，男27例，女53例，平均年龄(42.31±8.92)岁，文化程度为大学及以上22例、初高中41例、小学及以下17例，近亲属照顾者71例，雇佣照顾者9例。按随机数字表法将其分为作对照组和实验组各40例，2组患者年龄、性别、病种及照顾者文化程度、年龄、性别、照顾者身份的比较，差异无统计学意义，具有可比性。本研究已报医院伦理委员会审核并获得实施许可。

1.2 实施方法

对照组接受居家尿管留置常规延续护理，主要照顾者于出院时接受相关指导，出院后接受每月1次电话指导，含尿管护理、饮食与活动、膀胱功能训练、复诊指导与提醒等。实验组接受主要照顾者多元专案延续护理干预，即以提升照顾者尿管留置居家管理技能为护理专案，通过多种延续护理方式开展综合强化管理干预活动，具体实施方式如下。

1.2.1 建立专案档案

为居家留置尿管护理对象建立电子化专案管理档案，含患者与照顾者基本信息、出院时照顾者尿管专项管理现状及问题、个性化专案延续护理计划及历次延续护理记录等。

1.2.2 家访专案管理

出院后3 d内进行首次家访专案管理。①入户行现场环境安全评估，提出针对性环境安全改造意见；②现场观察主要照顾者居家情境下留置尿管护理行为，结合其家庭实际环境与条件针对性指导纠偏；③询问主要照顾者居家护理情境下的尿管管理困惑与担忧，开展答疑解忧；④在居家环境中张贴尿管护理流程图解，向照顾者发放尿管留置居家护理指南并详细解释；⑤发放家庭护理活动执行表，指导照顾者依据执行表项目，对患者每日水份摄入量、尿量、色质等进行准确观察记录，每日执行尿道口及会阴部皮肤消毒2次，每周更换集尿袋1次，每月更换尿管1次，督导患者落实膀胱功能训练，询问患者自觉症状，观察并发症表现等。

1.2.3 出院后定期专案管理

①责任护士每2周通过电话与照顾者进行1次沟通，询问患者尿管使用现状，评估照顾者居家照护行为执行情况，针对执行问题进行专案解决，进行尿管尿袋更换、复诊安排等温馨提醒。②建立主要照顾者微信群，随时接受咨询，总结共性护理问题与解决方案公布于群内，个性化问题通过私聊进行深度分析与解决；定期在群内更新发布尿管留置居家护理新进展；鼓励患者、主要照顾者在群内沟通困惑、交流经验；邀请3位尿管留置居家护理明星病友及照顾者入群并开展同伴教育。③对电话及微信沟通发现存在入户再管理指征或需求的患者及照顾者，责任护士负责再次家访，家访前针对个性化难题做好解决应对方案准备，家访时据现场情况注意方案的灵活、动态、适宜性调整，家访后注意进行个性化照护难题解决进展的跟踪评估，必要时联系经管医师同步前往。

1.3 评价方法

①参考陈秋风等[5]的相关研究成果，自行编制主要照顾者留置尿管居家护理技能掌握度测评量表，包含水分摄入、尿管尿袋更换时间及方法、留置期预防感染措施(低位引流、尿道口会阴部消毒等)、相关并发症管理(症状识别、预防、处置等)，合计测评条目15个，正确执行计1分，错误执行计0分，总分值0～15分，分值越高提示该照顾者留置尿管管理技能水平越高。该量表的信度为0.816，效度为0.824。由责任护士分别于患者出院时及出院1个月时使用该量表进行测评，出院时发放该量表80份，回收80份，回收率100%，由患者本人在责任护士指导下进行填写，出院1个月时由责任护士携带此量表至患者家中进行测评，填写方式同出院时，发放80份，回收80份，回收率100%。②责任护士于患者出院1个月时通过电话随访方式比较2组患者尿路感染、尿管脱出与堵塞、出血与漏尿、尿道损伤等相关并发症[6]的发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 2组主要照顾者尿管留置居家护理技能掌握度评分比较

干预前，2组主要照顾者尿管留置居家护理技能掌握度评分比较，差异无统计意义；干预后，实验组评分显著高于对照组。见表1。

表1 2组主要照顾者干预前后尿管留置居家护理技能掌握度评分比较分 )

2.2 2组患者居家尿管留置相关并发症发生率比较

实验组居家尿管留置相关并发症发生率为7.5%(3/40)低于对照组的27.5%(11/40)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=5.541，P=0.019)。

3 讨论

留置导尿可致护理对象膀胱封闭状态及排尿反射破坏，由此所引发的并发症类型较多且伤害程度不容忽视。有研究者指出，主要照顾者照护行为的正确性与尿管居家留置者生存质量存在显著正相关性[4]，但基于照顾者的非专业护理者属性，使其不可能自发具备较高尿管留置居家护理技能[7]，需要专业护理人员通过延续护理主动长期向其供给直观实用的相关知识技能支持，而在常规尿管留置延续护理模式下，对照顾者的关注度显著不足，单一电话沟通指导的方式在尿管留置家庭护理这一技能实践领域的干预效果显著受限，迫切需要更直观、现场化的延续护理指导。

本研究所采用的主要照顾者多元专案管理，将提升照顾者尿管留置居家管理技能作为护理专案，强化护理人员重视度与创新潜能，将照顾者置于主体干预人群，同时为患者及照顾者建立专案档案，一方面可保留较为全面、有迹可循的连续工作资料，一方面可在深度掌握照顾者照护现状水平与主要照护问题的基础上开展精准的可行度较高的延续护理；于出院后3日内通过首次家访专案管理，提供实地安全环境评估与改造支持，进行现场解惑答疑，近距离无缝隙观察与指正照顾者护理行为，向照顾者提供流程图解、居家护理指南、家庭护理活动执行表等护理工具并教会其使用，前两个工具可供照顾者需要时随时查阅学习实践，第三个工具由护理人员科学制订，照顾者依此执行，提高了留置尿管居家护理项目的无遗漏性执行率，同时也在较高程度上维护了家庭护理行为在时间、频次、内容等方面的准确到位性，故可帮助照顾者在面对面现场专业指导下，在科学有效护理工具支持中，提升照护信心与实践能力，使家庭护理活动获得坚实保障；首次家访后，我们通过电话、微信群、必要时家访等组成多元化专案管理体系，可向照顾者持续性提供专业化护理意见、同伴情感与技能支持，尤其是借助于智能手机所构建的微信群，可不受时间空间约束，在护理人员与照顾者间、同类病友照顾者间、同伴教育者与照顾者间完成文字讯息、图片、语言、视频等各类信息的即时传递[8]，优质信息可供多人共享与反复学习，是极为经济实用的延续护理途径[9-10]，电话、微信、家访三位一体编织时间与空间的无隙化立体延续护理网络，使照顾者的实践行为始终处于较高强度的跟踪管理与矫正干预之下，大幅度提高了照顾者全面获取与正确实践尿管留置居家护理技能的可能性，最终成功推动试验组尿管留置患者主要照顾者的相关家庭护理技能，使其步入不断提升通道，正如表1所示，实验组干预后尿管留置居家护理技能掌握度评分显著高于对照组。主要照顾者家庭护理技能的提升，可助其更为主动、自信、全面到位地向居家尿管留置患者提供高质量专项照护服务，在较高程度上实现对家庭环境下尿管长期留置各类并发症风险的有效阻遏，从而使患者多种相关并发症的发生率得以降低，本研究结果显示，实验组出院后1月内居家尿管留置相关并发症发生率低于对照组。