上尿路结石日间手术患者快速康复护理路径实施与探讨

陈小芹 屈晓玲

泌尿系结石是泌尿外科常见病、多发病[1]。我国是世界三大结石病高发区之一，泌尿系结石的发病率为1%～5%，南方高达5%～10%，年新发病率为0.15%～0.20%，其中25%的患者需要住院治疗[2]。然而，目前国内医疗资源相对紧张，尤其在大型综合医院，结石患者就诊后难以当日入院。为了缓解就医和医疗的供求矛盾，提高医疗效率和安全性，我科尝试对上尿路结石患者开展日间手术路径，实施快速康复。日间手术是患者入院当日手术，24 h内出院的一种新的手术管理模式[3]，具有缩短患者术前等待及住院时间，提高床位利用率，降低医疗费用的优势[4]，让有限的医疗资源得到最大化利用，是我国推动医改进程，落实医改目标的重要手段和举措之一[5]。我科于2017年4月开始上尿路结石患者日间手术快速康复的试运行，经过学习、摸索、实践，不断地改进和完善路径，目前已开展30例上尿路结石日间手术，效果良好，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2017年4-10月收治的上尿路结石患者30例为观察组，其中男17例，女13例；年龄26～68岁，平均年龄(43.32±3.13)岁；肾结石21例，输尿管结石9例；行无管化经皮肾镜钬激光碎石术21例，经输尿管软镜钬激光碎石术9例。选取2016年12月-2017年3月收治的上尿路结石患者30例为对照组，其中男19例，女11例；年龄28～66岁，平均年龄(45.62±3.57)岁；肾结石20例，输尿管结石10例；行无管化经皮肾镜钬激光碎石术20例，经输尿管软镜钬激光碎石术10例。纳入标准：年龄18～65岁；单侧肾结石或输尿管上段结石(结石最长径<3 cm)；患侧肾积水<4 cm；Guy's分级I～II级；S.T.O.N.E.评分<8分；ASA分级 I～II级 ；无其他手术禁忌证；愿意接受日间手术；患者和家属理解、愿意并有能力完成出院后照护；建议术后72 h内居住场所距离医院不超过1 h车程，便于随访和应急事件的处理。排除标准：术中多通道取石；需要二次清石；严重的集合系统损伤；有活动性出血的、术后血流动力学不稳定、红细胞压积<30%；口服药物不能控制疼痛、活动困难；高热。2组患者年龄、性别、疾病类型、手术方式比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

对照组采用常规护理方法，包括常规的术前准备、术后护理及出院指导。观察组采用快速康复护理路径进行护理。具体如下。

1.2.1 成立日间手术快速康复团队

上尿路结石日间手术快速康复团队由医生、护士及麻醉师组成，实施三级医疗管理，由1名主任医师进行总体指挥，配备副主任医师、主治医师及住院医师各1名，日间手术专职护士1名，病房护士4～5名，麻醉师1名。团队所有成员均接受过相关专业知识培训并考核合格。

1.2.2 建立日间手术快速康复护理路径

1.2.2.1 门诊诊疗流程及路径

门诊医生按入组标准筛选患者，日间手术专职护士登记患者相关信息，指导患者完善术前常规检查和检验(血常规、尿常规、凝血功能、肾功能、输血前全套、血糖、尿培养+药敏、常规心电图、胸片、泌尿系CT平扫、腹部正位片)，并向医生反馈检查及检验结果，确定是否入组，与手术医师联系确定手术时间，并告知病房护士长，提前预留床位。

1.2.2.2 住院流程及护理路径

①术前护理。术前由日间手术专职护士与患者沟通联系，完成手术预约及术前宣教，在患者入院前1 d再次对患者进行手术相关内容温馨提示，交待手术注意事项。患者手术当日入院，责任护士快速完成自我介绍、入院宣教、入院评估及术前准备，主治医生完成术前谈话，麻醉师来病房进行术前访视和谈话，日间手术专职护士与手术医师联系确认下午手术时间。指导患者术前禁食6 h，禁水2 h，术前2 h口服清亮碳水化合物400 mL，缩短禁饮时间增加患者的舒适，减少低血糖等不良反应的发生，减轻术后呕吐[6]。术前不予灌肠。给予患者疼痛评估并于术前30 min给予止痛剂行超前镇痛。病房责任护士给予术前心理护理，帮助患者缓解紧张情绪。②术中护理。使用保温毯为患者保温，控制输液量，优化麻醉方式：本组采用椎旁阻滞麻醉。③术后护理。术后取垫枕平卧位，6～8 h后取半卧位，床头摇高30°，密切观察患者生命体征。术后进行疼痛评估，采用多模式超前镇痛方法预防和控制疼痛。患者手术麻醉清醒后，给予温开水10～20 mL湿润口腔，如无呛咳不适，逐渐增加饮水量。指导患者嚼食口香糖以促进胃肠道尽快蠕动[7]。指导患者术后6～8 h进食稀饭、面条等半流质饮食，逐渐过渡至正常饮食[8]。术后一般平卧6～8 h，无异常协助患者适当翻身，取健侧45°卧位。术后麻醉清醒即督促患者开始进行踝泵运动[9]：足背伸(让脚尖朝向躯体，即向上勾脚)10 s后，放松5 s，再足跖屈(让脚尖向下)10 s，放松5 s，每次练习4 min，每天练习12次，每次注意尽可能最大角度保持10 s左右。

1.2.2.3 出院流程及护理路径

出院时，责任护士给予专业的术后宣教及指导，告知出院后相关注意事项，指导患者卧床休息3～5 d；告知患者带双J管注意事项，1月后返院拔除双J管；忌憋尿，定时排空膀胱，防止逆行感染；多饮水，有腰痛、发热、严重血尿情况及时来院就诊；根据患者结石成分分析结果进行饮食宣教；嘱患者术后1、3个月复查。为患者发放健康教育资料及出院联系卡，告知患者咨询电话以便患者随时联系。

1.2.2.4 术后随访

日间手术专职护士根据建立的上尿路结石日间手术患者基本信息登记本对患者进行跟踪随访，了解患者出院后康复情况，有无发热、腰痛及严重血尿等异常情况，及时给予针对性的专业指导。患者出院后1周电话随访1次；术后1、3个月指导患者门诊复查，了解患者复查结果并进行登记。

1.3 观察指标

比较2组患者术前等床时间、住院时间、住院费用及患者满意率。由日间手术专职护士收集2组患者术前等床时间、住院时间及住院费用，由护士长在患者出院当天发放患者满意度调查表，满意度评分≥95分计为满意，满意度评分<95分计为不满意，该表为我院自行设计，经过专家咨询表明有较好的内容效度，其Cronbach′s α系数为0.832,具有较好的信度。

1.4 统计学方法

采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计量资料采用独立样本t检验，计数资料行χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组术前等床时间、住院时间均明显短于对照组，住院费用明显低于对照组(表1)。观察组患者满意率为100%(30/30)高于对照组的86.67%(26/30)，2组比较，差异有统计学意义(χ2=4.286，P=0.038)。

表1 2组患者各项指标比较

3 讨论

日间手术在一定程度上解决了老百姓“看病贵、住院难、手术迟”的社会问题，为医院创造良好经济效益和巨大社会效益，是一种使国家、医院和患者三方均受益的新型手术模式[10]。在欧美国家，日间手术占择期手术的80%以上[11]，但在我国仍处于起步阶段，还需要不断探索和完善。

日间手术以短、频、快为特点，对护理人员提出了更高的要求。因此我科规定进入该团队的护理人员必须有3年以上专科护理经验，具有敏锐的观察和快速反应能力，扎实的专业理论及精湛的专业技能，较强的沟通交流能力及良好的团队协作精神，才能高效完成各项护理工作任务，为患者提供安全、优质的护理服务，让患者满意。我们前期开展了快速康复基本知识及执行流程等相关知识培训学习，并邀请专科医生、麻醉师来为护理人员讲课，让护士学习、了解更多医疗前沿知识，同时增进医护间的沟通和交流，利于医护间密切配合。定期采取晨会提问、床边查房、试卷考核等多种方式不断强化学习快速康复知识、流程及措施。日间手术患者只有1 d时间在院，在如此短的时间内，要让患者及家属掌握围手术期相关护理知识，顺利手术并出院，就需要沟通能力较强的专业护士做好术前、术后护理及随访[12]，以保证日间手术的每一个环节都能按要求落实。术前由日间手术专职护士沟通联系，完成手术预约及术前宣教，在患者入院前1 d再次对患者进行手术相关内容温馨提示，交待手术注意事项，以保证患者次日手术的顺利进行。手术当日责任护士快速完成自我介绍，入院宣教，入院评估及术前准备，建立良好的护患关系，提高患者的信任及治疗护理依从性。术后由责任护士给予专业的术后宣教及指导，加强对家属的陪护知识培训，告知出院后相关注意事项，发放健康教育资料及出院联系卡，给患者留咨询电话以方便患者随时联系，提高了患者满意度。我院开展上尿路结石患者日间手术，实施快速康复护理路径后，缩短了患者术前等床时间及住院时间，提高床位周转率，使有限的卫生资源得到合理使用，同时降低了患者住院费用，提高患者满意度，使患者得到快速诊疗和优质服务。

我科从患病率最高的尿路结石患者着手，开展日间手术实践，不断摸索、完善日间手术流程，优化管理模式，但目前尚处于初级实践阶段，等积累到一定经验后再进一步扩大病种和术式，如膀胱肿瘤电切、前列腺激光/电切术等，保证数量和质量的平衡发展，逐渐缩短与国际、国内日间手术开展较好医院的差距，提高医疗资源的使用效率，缓解就医和医疗的供求矛盾，真正让患者受益。