DWI在多发性脑原发恶性淋巴瘤与脑转移瘤中的鉴别诊断价值

顾季镛，包亚红，成 钢，郭永华

（海门市人民医院影像科，江苏226100）

原发性脑淋巴瘤是一种少见的颅内恶性肿瘤,影像学表现具有一定特征性,如多位于近中线的深部脑组织,可出现“缺口征”强化等。脑转移瘤一般有原发病灶,多位于皮层或皮层下,强化方式多样,可与原发性脑淋巴瘤鉴别。但是当脑淋巴瘤为罕见的多发性,常规MRI呈非典型性改变,而脑转移瘤表现为实质性肿块时,两者鉴别诊断存在困难。磁共振弥散加权成像（diffusion weighted imaging,DWI）是目前应用较多且技术成熟的功能成像之一,能提供肿瘤细胞的密度、排列、形态等信息,为影像诊断提供了重要的参考依据。本研究选取2009年1月—2018年1月我院确诊的多发性脑原发恶性淋巴瘤14例和脑转移瘤17例患者,分析DWI表现、ADC和rADC值对多发性脑淋巴瘤与脑转移瘤的鉴别诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 多发性脑原发恶性淋巴瘤患者14例,均为弥漫大B细胞淋巴瘤,其中男性10例,女性4例,年龄44～87岁,平均66.51岁；临床症状：头昏5例,头痛7例,肢体功能障碍4例。脑转移瘤患者17例,病灶呈肿块样,以实性为主,实性面积≥1.0 cm2,其中男性10例,女性7例,年龄54～85岁,平均69.88岁；临床症状：头昏6例,头痛8例,肢体功能障碍6例。所有患者均经病理检查确诊。

1.2 MRI检查方法 所有患者均行平扫加增强扫描,采用Siemens Avanto 1.5T磁共振扫描仪。平扫5个序列：T1WI轴位（TR 400 ms,TE 8.7 ms）,T2WI轴位（TR 4 000 ms,TE 101 ms）,T2Flair轴位（TR 9 000 ms,TE 109 ms,TI 2 500 ms）,T2WI冠状位,DWI序列（TR 3 300 ms,TE 97 ms,b值分别选取0、1 000）,自动重建ADC图。增强扫描采用Gd-DTPA作为对比剂,剂量为0.1 mmol/kg,共3个序列：T1WI轴位,T1WI冠状位,T1WI矢状位。

1.3 图像处理与分析 图像处理、分析由不知诊断结果的高年资医生在西门子（Syngo）工作站上进行。选取病灶中强化明显的实质部分,首先观察病灶DWI信号,以对侧正常白质信号为参考标准。接着测量ADC值,感兴趣区（ROI）直径约1.0 cm,放置在实质部分的中央及其周围,并避开病灶内囊变坏死及周围脑实质水肿等干扰因素,测量3个ROI的ADC值,取平均值；同时,在对侧相应的白质区以同样大小的ROI、同样测量方法获得ADC值。计算ADC比值（rADC）,rADC=肿瘤实质ADC值/对侧白质ADC值。

1.4 统计学处理 应用MiniTab 17统计学软件进行数据处理分析,正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示,组间比较采用独立样本 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 病灶分布和常规MRI表现 多发性脑原发恶性淋巴瘤14例共35个病灶,其中4个位于胼胝体,7个位于额叶,1个位于颞叶,6个位于顶叶,12个位于基底节,1个位于枕叶,1个位于透明隔,3个位于小脑半球。27个病灶呈类圆形,8个病灶呈条片状。除1例病灶呈囊实性外,其余病灶均为实性。T1WI病灶多呈略低信号,少数呈等信号；T2WI病灶多呈略高信号,少数呈等信号（图 1a、1b、1c）。增强扫描34个实性病灶中18个病灶呈明显强化,16个病灶轻中度强化,其中15个病灶出现典型的“缺口征”（图1d、1e、1f）,1个囊实性病灶实性部分明显强化。

图1 原发性脑淋巴瘤MRI图像

脑转移瘤17例选取52个实性面积≥1.0 cm2的肿块样病灶,其中22个病灶位于额叶,6个位于颞叶,5个位于枕叶,11个位于顶叶,8个位于小脑半球。T1WI多数呈略低信号,T2WI多数呈略高信号,病灶内部如出现坏死等改变,可出现T1WI更低、T2WI更高信号,或T1WI等信号T2WI略低信号（图2a、2b）。增强扫描32个病灶呈环状强化（图2c）,20个病灶实性部分明显均匀强化,其中5个病灶出现类“尖角征”强化。

图2 脑转移瘤MRI图像

2.2 DWI表现多发性 脑原发恶性淋巴瘤实性部分25个病灶呈高信号,ADC图上表现为低信号（图1g、1h）；8个病灶表现为稍高信号,ADC图上表现为稍低信号；2个病灶呈等信号,ADC图呈等信号。脑转移瘤实性部分27个病灶呈低信号,ADC图呈高信号（图2d、2e）；14个病灶呈等信号,ADC图呈等信号；7个病灶呈稍高信号,ADC图呈稍低信号；4个病灶呈高信号,ADC图呈低信号。两组ADC值及rADC值比较,差异均具有统计学意义。见表1。

表1 原发性脑淋巴瘤与转移瘤实质部分ADC值及rADC值

3 讨 论

原发性脑淋巴瘤属于较罕见的颅内肿瘤,起源不明,可能起来血管周围间隙的单核吞噬细胞系统,可以发生在免疫缺陷人群,也可以发生在免疫机能正常人群。近年来,随着器官移植的广泛开展、接受化疗患者的增多以及艾滋病（AIDS）的出现,原发性恶性淋巴瘤发生率有上升趋势[1]。国外资料显示,原发性脑淋巴瘤占原发脑肿瘤6.6%～15.4%[2]。病理类型大部分为非霍奇金淋巴瘤,弥漫大B细胞型占95%以上[3]。男性发生率高于女性,本组14例中男性患者占10例。临床症状无特异性,常伴有头晕、头痛、记忆力减退及肢体感觉、运动功能障碍等。

典型的原发性脑淋巴瘤MRI表现为病灶好发于近中线的深部脑组织,如基底节、胼胝体、侧脑室旁,幕下脑干及小脑半球较少见。本组35个病灶中仅3个病灶位于幕下小脑半球。T1WI通常呈等或稍低信号,T2WI呈等或稍高信号改变,增强后一般有显著对比强化,典型的可以出现“缺口征”、“牛角征”,病灶周围脑实质可出现不同程度水肿,一般水肿程度较轻。脑转移瘤多位于皮层或皮层下,以大脑半球多见,病变多为结节状或不规则环形肿块,T1WI呈低或略低信号,T2WI呈高或略高信号,病灶内囊变坏死区呈T1WI更低、T2WI更高信号改变；增强后病灶多呈结节状、环状或肿块状强化；瘤周水肿明显。典型的脑淋巴瘤与脑转移瘤可通过发生部位、信号特点、瘤周水肿情况等做出鉴别诊断,但当恶性淋巴瘤呈多发,脑转移瘤呈肿块状,常规MRI表现不典型时,两者鉴别诊断存在困难,容易发生误诊。

弥散加权序列在两者鉴别诊断中的应用：DWI不同于常规MRI检查技术,可提供组织微观水分子信息,可补充传统成像方法的不足[4]。DWI是目前唯一能反映水分子运动的磁共振检查序列,通过ADC值的测量,反映DWI图像上不同方向水分子的自由扩散速度与范围[5]。ADC值的大小取决于肿瘤的细胞密度、细胞核/胞浆比等多种因素,且ADC值与DWI序列信号强度之间存在负指数关系,即随着ADC值上升,相应DWI图像上的信号减低。DWI能提供肿瘤细胞的密度、形态等信息,从而有利于肿瘤的鉴别诊断[6]。

由于脑原发性淋巴瘤肿瘤细胞排列紧密,细胞核较大而细胞质相对较少,细胞核/胞浆比较大,因而ADC值较低,DWI往往呈高信号或稍高信号[7-8]。有学者报道,原发性脑淋巴瘤的ADC值为（0.57±0.14）,而脑转移瘤由于细胞密度等的差异,其ADC值较脑淋巴瘤高,通常为0.82～1.24。本研究共记录35个脑淋巴瘤病灶,除2个病灶呈等信号外,其余病灶均呈高信号或稍高信号；而52个转移瘤病灶中,27个病灶呈低信号,14个病灶呈等信号,7个病灶呈稍高信号,4个病灶呈高信号,与淋巴瘤存在一定的交叉。淋巴瘤组ADC值和rADC值分别为（0.60±0.13）×10-3mm2/s、0.95±0.14,转移瘤组 ADC 值和 rADC 值分别为（0.80±0.17）×10-3mm2/s（t=-3.71,P=0.001）、1.15±0.24（t=-2.89,P=0.008）,两者差异均具有统计学意义。有文献报道,对位于小脑半球的原发性淋巴瘤与转移瘤进行鉴别诊断时,rADC值取1.17作为阈值时,诊断敏感度为46.7%,特异度达100.0%,且符合率可达70.4%[9]。因此,通过肿瘤ADC值、rADC值的测量以及DWI图像表现,可以更好地对多发性脑原发恶性淋巴瘤与脑转移瘤进行鉴别诊断,减少诊断误差。