多中心网状组织细胞增生症伴乳腺癌一例

靳诗颖 陈梅 董正邦 王飞

210009南京，东南大学附属中大医院皮肤科

患者女，63岁。双手、面部及膝部结节、丘疹伴多关节疼痛1年，于2017年6月21日就诊于东南大学附属中大医院皮肤科。患者1年前无明显诱因双手指背及膝关节出现多发的肤色至淡红色结节，结节缓慢增大。9个月前额部、左耳及其周围出现米粒大小红色丘疹。7个月前双手指间关节、掌指关节及双侧膝关节、肩关节出现隐痛，有晨僵，逐渐出现轻度活动受限。患者自发病以来，无寒战发热，无雷诺现象，否认外周感觉异常，否认呼吸困难及吞咽困难。患者2年前因左乳腺癌行改良根治术。

体检：双侧肩关节、膝关节轻度压痛，活动轻度受限。双手指间关节、掌指关节活动轻度受限。左乳缺如，左侧胸部可见长约16 cm弧形手术瘢痕。皮肤科检查：额部、左耳及周围密集分布粟粒大小、淡红色丘疹，表面光滑，略有光泽，无破溃、压痛（图1A）。双手远端指间关节、近端指间关节多发淡红色、黄豆大小、卵圆形结节，质略硬（图1B），膝关节数个蚕豆大小肤色结节，浸润较深。黏膜检查未见异常。皮肤镜检查：右手小指近端指间关节结节表现为无结构的均质黄白色区域（图2）。

图1 患者临床表现 1A：额部见密集分布粟粒大小淡红色丘疹；1B：右手远端指间关节、近端指间关节多发淡红色黄豆大小卵圆形结节

图2 皮肤镜检查（×20） 右手小指近端指间关节结节为无结构的均质黄白色区域

实验室及辅助检查：血、尿、粪常规、肿瘤指标、抗核抗体谱及双手X线片均未见异常。正电子发射计算机断层显像（PET-CT）（图3）：全身多处关节（双侧胸锁关节、双侧肩关节、双侧肘关节、双侧髋关节、双侧腕关节、双侧掌指关节及双侧指间关节）旁及右侧第3后肋、左侧第2前肋、双侧股骨颈旁多发结节状糖代谢异常增高灶，考虑良性病变；双肺门及纵隔多发淋巴结伴糖代谢异常增高。

图3 PET-CT示全身多处关节（双侧胸锁关节、肩关节、肘关节、髋关节、腕关节、掌指关节及指间关节）旁及右侧第3后肋、左侧第2前肋、双侧股骨颈旁多发结节状糖代谢异常增高灶

皮损组织病理：取右手结节活检示表皮萎缩，真皮浅中层可见大量组织细胞，部分胞质呈毛玻璃状，并见双核及多核组织细胞，胞核不规则，呈空泡状，组织细胞间少量淋巴细胞浸润，见图4A。免疫组化染色：CD68（+++），CD1a（-），S100蛋白（-），见图4B。诊断：多中心网状组织细胞增生症（multicentric reticulohistiocytosis，MRH）。

图4 右手结节组织病理及免疫组化 4A：真皮可见大量组织细胞和多核巨细胞，细胞体积大，胞质丰富、嗜酸性、均质或细颗粒状，呈毛玻璃样；4B：免疫组化染色示CD68（+++）

治疗：患者家属因故拒绝用糖皮质激素及免疫抑制剂，遂予以口服塞来昔布200 mg每日1次、甘草酸二铵150 mg每日2次、沙利度胺20 mg每日1次治疗。治疗半年后，患者关节疼痛好转，皮损较前稍有增多，目前仍在随访中。

讨论MRH病因仍不清楚，但感染、自身免疫病及恶性肿瘤与该病发生有关。大约25%的MRH患者同时患有恶性肿瘤，如乳腺癌、卵巢癌、淋巴瘤、结肠癌等［1］。恶性肿瘤通常发生于MRH出现2年后，也存在肿瘤复发或转移阶段及治疗期间发现MRH的情况［2］。本例患者MRH皮损表现及关节症状在乳腺癌确诊及术后2年后出现。有研究表明，MRH可作为副肿瘤性皮肤损害出现，皮损反复提示肿瘤复发，同时抗肿瘤治疗可显著改善MRH的临床症状［3］。因此，应给予MRH患者足够的重视，进行谨慎的病情评估和检测，不但有机会早期发现潜在的肿瘤，也有可能通过对肿瘤和MRH的综合治疗，使患者得到更好的疗效与转归。该患者PETCT检查发现全身多处关节多发结节状糖代谢异常增高灶，虽然并未提示乳腺癌复发或转移，但检查结果与MRH临床表现相对应。最近有报道通过对MRH患者行18氟-氟代脱氧葡萄糖PET-CT检查，发现其丘疹结节及关节周围组织对18氟-氟代脱氧葡萄糖的吸收增加［4］，本例患者也可见全身多处关节旁结节状糖代谢异常增高灶，与该报道所述相同。因此对于伴随恶性肿瘤的MRH患者，PET-CT可作为诊断MRH及评估肿瘤病情的一种手段。