Mini-CEX在中西医结合内科学住院医师规范化培训中的应用

吴秋英 蔡月虹

泉州市中医院脑病科，福建泉州 362000

迷你临床演练评估(Mini-Clinical Evaluation Exercise，Mini-CEX)是目前逐步应用于实践的一种评价住院医师临床能力的测评工具，具有操作简单、考核全面、重视人文关怀、利于学习等特点，效能和可信度较高[1]。泉州市中医院作为三级甲等中医院和福建省中医住院医师规范化培训(简称“住培”)基地，承担着中医住培任务。现为提高住培效率，本单位在参考上海中医药大学附属岳阳医院等单位使用Mini-CEX的基础上，充分结合自身实际，初步建立了一套中西医结合内科学专业的Mini-CEX评估体系，现试论述如下。

1 传统中西医结合内科学临床教学模式的不足

中西医结合内科学临床教学的目的和初衷是引导学员将中、西医基础理论运用于临床实践，而目前大多采用的是传统的“床边演示”教学模式。该模式主要通过学员在床旁观摩临床教师演示临床疾病诊断过程，包括病史采集和体格检查，分析症状、阳性体征和理化检查结果，做出诊断和鉴别诊断，制定治疗和护理方案等内容。学员于当场记录相关要点并课后复习。其考核方式主要以笔试为主，拟考察学员对所学知识的重现能力。该模式存在以下缺陷：①观摩式的传统教学方式，不能及时发现学员在疾病处置过程中存在的问题与不足，不利于学员充分掌握问诊技巧，导致床边考核时出现问诊重点不突出，甚至问诊顺序混乱的情况；②传统教学模式是以教师为主体的“主动教学”，而不是以学员为主体的“主动学习”，无法充分调动学员的主动性和积极性，进而导致床边考核时学员机械地模仿教师采集病史和体格检查的过程，零散地拼凑相关信息，“碎片化”而不是“系统化”地分析病情；③医疗活动的本质是人文关怀，传统教学模式使得学员独立面对病人的时间不充分，导致床边考核时学员与病人和家属沟通语气生硬，无法很好地获得病人和家属的配合。

2 推广使用Mini-CEX评估体系的必要性

1999年美国医学继续教育认证委员会的要求指出，合格的住院医师应具备6大能力，即：人文关怀、基于实践的医学知识的学习和提高、人际关系处理、沟通技巧提升、职业精神素养和医疗执业能力。据此，美国内科学会制定了以临床接诊、体格检查、人文医学、临床诊断、健康咨询、组织效果和整体评价等7项内容为指引的用于评估住院医师临床能力并兼具教学功能的Mini-CEX。Mini-CEX经美国、英国、阿根廷、荷兰、澳大利亚等国家和我国台湾地区的不断完善后，现已形成具有很强的系统性、科学性和高效性的评估体系，有助于提高内科专业住院医师的培训效能。

3 中西医结合内科学Mini-CEX评估体系操作要点

参照上海中医药大学附属岳阳医院和福建中医药大学附属人民医院等单位的经验[2-3]，并充分结合本单位实际，现制定中西医结合内科学专业的Mini-CEX评估表如下。见表1。

3.1 确保规范操作

为确保规范操作Mini-CEX，本院多次组织临床教师进行培训演练，确保每位教师都熟练掌握Mini-CEX评估体系的内容和操作流程。

3.2 强调系统问诊

为确保学员在问诊时既有深度，又体现广度，本单位加强了《诊断学》教材中关于“常见症状”章节的教学工作。以“腹痛”症状的问诊为例，“深度”体现为强调起病情况、部位、性质和严重程度、时间、伴随症状和既往病史等的问诊；“广度”体现为腹痛除考虑腹腔脏器的疾病外，还应考虑其他疾病，如：①胸腔疾病所致的腹部牵涉性疼痛，如肺炎、肺梗死、心肌梗塞等；②全身性疾病所致的腹痛，如腹型过敏性紫癜、糖尿病酸中毒、尿毒症、血卟啉病等。

表1 中西医结合内科学专业Mini-CEX评估要点

3.3 善于发现不足

由学员独立接诊病人，教师全程观察，其他学员共同“围观”。在学员接诊时，除涉及紧急情况外，教师和其他学员均不得打断。学员处置完病人后，教师和其他学员根据Mini-CEX评估表指出其在处置中的不足之处；由教师进行补充问诊和体格检查并示范医患沟通技巧。以“糖尿病酮症酸中毒”为例：教师补充询问糖尿病的发病情况及酮症的诱因；补充股动脉、腘动脉、足背动脉的触诊、踝反射检查及股动脉杂音听诊等体格检查。这种由教师全程观察学员处置病情的教学模式，能及时发现学员和教学过程中的不足，并进行“补救性教学”；对学员答疑补漏、纠正错误，能准确把握和全面了解学员对病情的掌握程度，促进学员养成良好的临床思维习惯。

3.4 勤于总结讨论

针对学员中、西医诊疗思路，开展小组点评交流。学员从自身的欠缺和失误中获取直接经验；从其他同学的讨论中获取间接经验；在回应质疑中，发展批判性思维；通过查阅资料，追溯文献，促进基础知识的转化并获取新知识；通过合作学习，培养和增强医疗协助精神。