小儿继发性肠套叠超声表现

闫玉玺，刘庆华，刘小芳，张新村，苗莉莉，庞焕平，张爱英，吕宗烨

(山东大学齐鲁儿童医院超声科，山东 济南 250022)

肠套叠是小儿常见急腹症之一，分为原发性和继发性，后者易复发，手术为根治方法。肠套叠病因多样，早发现、早治疗原发病可降低因反复肠套叠及空气灌肠带来的痛苦及放射线伤害。本研究回顾性分析125例继发性肠套叠患儿的原发病灶声像图特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2012年1月—2017年12月我院经病理证实的125例继发性肠套叠患儿，男75例，女50例，年龄1天～12岁8个月，中位年龄3岁1个月；临床表现有阵发性腹痛、哭闹、呕吐、血便，腹部触诊或超声检查发现包块。50例患儿反复肠套叠2次以上，其中1例肠套叠次数达11次；75例肠套叠1次。本研究经我院伦理委员会批准，患儿家属均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 采用Philips iU22及iU Elite彩色多普勒超声诊断仪，线阵探头频率5～12 MHz，凸阵探头频率1～5 MHz。嘱患儿平卧，对于不能配合者予以口服10%水合氯醛0.3～0.5 ml/kg体质量镇静。以线阵探头结合凸阵探头连续性扫查全腹，发现“同心圆征”或“套筒征”后，应用高频探头多切面、多方位、多角度重点扫查病变区域。由2名超声医师观察图像，意见不一时请上级医师会诊。观察肠套叠套入部及其周围有无异常肿块回声、肠套叠周围是否存在肠管扩张等情况。

2 结果

125例中，28例幼年性息肉，2例幼年性息肉病，19例Peutz-Jeghers综合征，18例肠重复畸形，17例梅克尔憩室，11例过敏性紫癜，6例阑尾炎，5例淋巴瘤，2例回肠腺肌瘤，2例脂肪血管瘤，十二指肠Brunner腺错构瘤、肠系膜海绵状淋巴管瘤、多发性息肉型海绵状血管瘤、肠壁及系膜血管发育畸形、低度恶性血管源性肿瘤各1例，10例出血性坏死性小肠结肠炎。

超声检查均于横切面见“同心圆征”，纵切面见“套筒征”；肠套叠套环内见异常肿块回声。28例幼年性息肉及2例幼年性息肉病见中低回声肿块伴小片状或类圆形无回声区(图1)；19例Peutz-Jeghers综合征见“车轮样”、“放射状”分布或高低回声相间的肿块回声(图2)；18例肠重复畸形见囊性肿块，壁厚呈“双环”或“三环”征(图3)；17例梅克尔憩室见结节样改变或异常形态的肠襻样回声(图4)；11例过敏性紫癜见肠壁明显增厚、层次较清晰，其内血流信号丰富；6例阑尾炎见管状低回声；5例肠道淋巴瘤见肿块样极低回声，血供丰富；2例回肠腺肌瘤见椭圆形混合回声肿块，低回声区内呈多囊腔样表现(图5)；2例脂肪血管瘤见肿块回声(图6)；1例十二指肠Brunner腺错构瘤见高回声肿块伴片状低回声区及无回声区；1例肠系膜海绵状淋巴管瘤肠系膜根部见不规则中等回声肿块，边缘见蜂窝状小囊腔；1例多发性息肉型海绵状血管瘤见不均质低回声肿块；1例肠壁及系膜血管发育畸形见囊性肿块，其内有分隔；1例低度恶性血管源性肿瘤见类圆形不均质低回声肿块；10例出血性坏死性小肠结肠炎肠管壁增厚，血供减少或缺失。

术前超声明确诊断99例；7例梅克尔憩室及3例阑尾炎仅提示肠套叠，3例梅克尔憩室及1例多发性息肉型海绵状血管瘤诊断为肠息肉，1例梅克尔憩室超声提示结节样低回声，1例回肠腺肌瘤诊断为梅克尔憩室，1例十二指肠Brunner腺错构瘤诊断为Peutz-Jeghers综合征，6例过敏性紫癜提示肠壁明显增厚，1例脂肪血管瘤提示肠脂膜炎，1例肠壁及系膜血管发育畸形提示为套环内囊性包块，1例出血性坏死性小肠结肠炎诊断为肠重复畸形。术前超声诊断符合率79.20%(99/125)。

3 讨论

肠套叠是婴幼儿常见急腹症，患儿多为2岁以下，主要临床表现为急性腹痛、呕吐、血便及腹部包块等，但10%～15%患儿就诊时可缺乏典型临床表现[1]。目前对于原发性肠套叠常首选空气加压灌肠及超声引导下水灌肠整复治疗，而对继发性肠套叠常选手术根治。约10%肠套叠为继发性肠套叠[2]，原因常见有肠息肉、梅克尔憩室及肠重复畸形等，少见者有回肠腺肌瘤、十二指肠Brunner腺错构瘤、肠系膜海绵状淋巴管瘤、血管瘤及血管发育畸形等。

图1 患儿男，5岁8个月，幼年性息肉 超声可见肠套叠套环内中低回声肿块，血供丰富 图2 患儿男，10岁8个月，Peutz-Jeghers综合征 超声可见肠套叠套环内高低回声相间的肿块回声 图3 患儿男，3个月14天，肠重复畸形 超声可见肠套叠套环内类圆形囊性肿块 图4 患儿男，9个月5天，梅克尔憩室 超声可见肠套叠套环内异常肠襻样回声 图5 患儿男，2天，回肠腺肌瘤 超声可见肠套叠套环内肿块呈多囊腔样 图6 患儿男，12岁，脂肪血管瘤 超声可见肠套叠套环内条带状增强回声区

肠息肉是继发性肠套叠的常见原因，包括幼年性息肉及Peutz-Jeghers综合征。幼年性息肉好发于结肠，多单发，多于5枚者为幼年性息肉病[3]；超声表现为肠套叠套入部头端肠腔内形成不均匀肿块回声，呈球形、椭圆形或分叶状，内部可见散在或丰富小片状或类圆形无回声区，血供丰富，部分可显示蒂结构。Peutz-Jeghers综合征好发于小肠，是一种常染色体显性遗传病，具有多器官发生恶性肿瘤的风险[4]；超声于肠套叠部位可见有“车轮样”、“放射状”分布或高低回声相间的肿块回声。肠息肉声像图表现具有特征性，结合临床表现多可明确诊断。

肠重复畸形是原肠发育过程中肠管重复、永存胚胎性憩室或迷走肠管再通障碍所致[5]。本组18例肠重复畸形，包括17例囊肿型、1例憩室型，术前超声表现为套环内类圆形囊性肿块，形态规则，张力较高，囊壁同肠管壁回声，横切面呈“双环”或“三环”征。囊肿形态不规则、囊腔萎瘪时，需注意与梅克尔憩室鉴别。

梅克尔憩室为卵黄管肠端未闭所致，是肠梗阻的第二常见原因[6]，典型超声表现为肠套叠套入部头端可见异常肠管，呈盲管状、包块状或囊肿样，黏膜呈波浪状或乳头状向腔内凸起，腔内小片状或囊状无回声区，壁内血供增多[7-8]。本组17例梅克尔憩室中，3例于肠套叠状态下获得超声检查明确诊断；3例超声诊断为息肉；1例超声提示套环内结节样低回声；3例超声开始仅提示肠套叠，后于空气灌肠后复查超声发现梅克尔憩室；7例超声仅提示肠套叠。

儿童肠壁肿瘤以淋巴瘤最为常见，好发于远端回肠，其次为盲肠、阑尾及升结肠[9]。本组5例肠道肿瘤，病理结果均为非霍奇金淋巴瘤，超声表现为套叠部头端肠壁增厚、层次不清，呈极低且均匀的肿块样回声，血供丰富。

回肠腺肌瘤为非常罕见的良性病变，超声表现为肠套叠套环内椭圆形混合回声肿块、边界清晰，肿块内部回声不均，低回声区内多发囊腔，部分囊腔相通、可见不全分隔，血供丰富[10]。本组2例回肠腺肌瘤，1例超声误诊为梅克尔憩室，术中诊断为小肠息肉，最终病理明确诊断；1例超声明确诊断。

十二指肠Brunner腺错构瘤是一种非常罕见的良性肿瘤，发病率约为0.008%[11]。本组1例超声表现为套头端肠腔内可见高回声肿块，内见片状低回声区及无回声区，术前超声误诊为Peutz-Jeghers综合征。

本组1例低度恶性血管源性肿瘤超声表现为套头端类圆形低回声肿块，边界清，内部回声不均质，CDFI显示斑片状血流信号，超声提示为实性占位并肠套叠。肠壁肿瘤需与回肠炎性肌纤维母细胞瘤和类癌等鉴别，准确定性仍需病理检查[12]。

过敏性紫癜好发于学龄儿童，并易反复引发肠套叠；超声表现为套环内肠壁明显水肿增厚、回声减低，层次结构较清晰，部分肠壁内可见蜂窝状细小囊性无回声区，肠壁血供较正常肠壁增多，合并肠壁出血性坏死时，血供减少或缺失。本组6例术前超声提示肠套叠套环内肠壁明显增厚，未明确提示过敏性紫癜。过敏性紫癜需与克罗恩病相鉴别，前者好发于小肠，后者超声显示肠壁呈节段性不规则增厚，发病部位主要位于回盲部[13-14]。

阑尾炎致继发性肠套叠超声表现为肠套叠套环内低回声盲管结构，管壁较厚、毛糙，管腔内积液，周围系膜回声增强，肠系膜淋巴结肿大；化脓性炎症时盲管结构肿大明显，管壁结构层次欠清晰，黏膜多处中断，周围可见网膜包裹。本组3例阑尾炎仅提示肠套叠，考虑与扫查切面及肠套叠套环内的阑尾回声与肠壁不易区分有关。

肠系膜海绵状淋巴管瘤极少见，本组1例超声表现为肠系膜根部不规则中等回声肿块，边界不清、无包膜，肠系膜血管包绕其中，肿块边缘可见蜂窝状小囊腔，肿块内穿行血管内见动静脉血流信号。

本组1例多发性息肉型海绵状血管瘤超声表现为肠套叠套环远端肠管内低回声肿块、边界清，肿块内回声不均质，未探及明显血流信号，肠套叠套环内肠壁增厚，套环内及低回声肿块外周肠管壁内血供较丰富；另于乙状结肠远端探及2个低回声肿块，边界清晰、内部回声不均匀，可见散在类圆形无回声区，考虑肠息肉继发肠套叠，病理诊断为多发性息肉型海绵状血管瘤伴广泛出血坏死。本组2例脂肪血管瘤超声表现为套环内偏心性增强回声区，内有条状血流信号，其中1例术前超声考虑肠脂膜炎合并急性肠套叠可能，另1例超声给予明确提示。1例肠壁及系膜血管发育畸形，超声于套环内探及囊性肿块，边界清晰，内有分隔。肠道血管源性病变组织学诊断困难，需结合临床及动脉造影结果。

继发性肠套叠因器质性病灶套入肠管压迫肠壁系膜血管，易致肠坏死[15]；超声表现为肠壁增厚、层次不清，部分肠壁内可见散在点状气体强回声，肠壁内未见明显血流信号，伴有肠管扩张及腹腔积液。本组1例出血性坏死性小肠结肠炎超声诊断为肠重复畸形并肠套叠，考虑为肠管出血性梗死后肠腔内含有少许坏死物，在套叠状态下使肠管呈囊状扩张，与肠重复畸形不易区分。

综上所述，小儿继发肠套叠病因多样，需要及时明确诊断并尽早去除原发病灶，以免延误病情。超声检查能准确、及时诊断肠套叠和明确病因，为临床诊断和治疗提供重要依据。