结直肠癌老年患者的围手术期处理分析

410000湖南省人民医院结直肠肛门外科，湖南长沙

随着医疗水平的不断提升及我国人口的老龄化进程，结直肠癌中老年患者的发病率越来越高[1]。老年人各主要脏器功能减退，合并症多，一旦患结直肠癌，其手术麻醉风险增加，术后也更容易出现并发症，而恰当的围手术期处理是减少并发症、提高疗效的关键。

资料与方法

2012-2018年选取60岁以上结直肠癌外科围手术期处理患者452例，男263例，女189例；年龄60～89岁，平均69.6岁；其中70岁以上365例。

病理资料：452例结直肠癌中：升结肠癌54例，结肠肝曲癌30例，盲肠癌26例，横结肠癌45例，结肠脾曲癌19例，降结肠癌52例，乙状结肠癌83例，直肠癌135例，肛管癌5例，大肠多发癌3例。根据改良Duke's分期：A期94例，B期173例，C期132例，D期53例。按病理分化程度：高分化癌74例，中分化癌226例，低分化癌152例。按病理类型：腺癌276例，黏液腺癌166例，印戒细胞癌2例，鳞癌5例，腺鳞癌3例。

术前合并症：存在合并症230例(50.9%)，其中高血压46例，冠心病25例，心律失常21例，陈旧性心梗9例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)36例、支气管哮喘14例，陈旧性肺结核3例，肺心病5例，支气管扩张2例，糖尿病36例，甲亢3例，脑梗死3例，慢性肝肾功能不全4例，营养不良及低蛋白血症3例，前列腺增生5例，消化性溃疡3例，慢性贫血12例。同时有多种合并症23例(10%)，其中合并3种以上者65例(28.3%)，2种者为82例(35.7%)，1种为28例(12.2%)。无明显合并症32例(14%)。

术后并发症：本组患者术后发生并发症136例，发生率30%，其中水电解质紊乱23例，肺部感染21例，尿路感染10例，下肢深静脉血栓5例，呼吸衰竭8例，应激性溃疡3例，心脏病16例(心衰9例、心律失常4例、心肌梗死3例)，切口脂肪液化13例，切口裂开5例，肠瘘7例，脑梗死6例，败血症4例，死亡15例。

手术方法：本组病例中有15例因肿瘤广泛转移、合并严重器质性疾病等死亡外，余437例均接受手术治疗，其中行根治性切除367例(84%)，姑息性手术70例(16%)，急诊手术45例，择期手术392例，其中结肠癌中：左半结肠切除术68例，右半结肠切除术106例，横结肠切除术43例，乙状结肠癌根治术81例，结肠造口5例，结肠次全切除术3例，直肠癌根治术125例(其中：Dixon 术85例，Hartman 术23例，Mile's术17例)，因肿瘤转移行联合脏器切除6例。

结 果

本组病例中，出现不同程度并发症136例(30%)，根据发生的频率依次为：水电解质紊乱、肺部感染、切口脂肪液化及裂开、心脏疾病、尿路感染、呼吸衰竭、肠瘘等。本组患者因并发症再次手术的为16例(切口裂开5例、粘连性肠梗阻7例、吻合口瘘4例)。围手术期死亡15例，死亡率为3.3%，其中死于多器官功能衰竭7例，死于急性肾衰1例，死于急性呼吸功能不全3例，死于吻合口瘘1例，死于严重肺部感染2例，死于DIC 1例。

讨 论

结直肠癌老年患者特点：①术前并存病多：本组230例均有不同程度的并存病。老年人各组织器官功能减退，并存病多，使手术及麻醉风险增高。本组死亡的病例中，其中术前并存严重心肺方面疾病10例，而有效处理围手术期并存病可使手术死亡率降低。②误诊率高：本组入院前误诊5例(1%)。老年结直肠癌症状不典型，起病隐匿，易误诊为痔疮、习惯性便秘、慢性阑尾炎等。对于老年人慢性腹痛及出现大便形状及排便习惯改变应引起高度重视，并及时行纤维肠镜及肛诊等检查，以期达到早期诊断和治疗的目的。③术后并发症处理困难：老年人心肺功能差、内环境稳定性差及术前并存病等因素，使其极易出现并发症，处理也极为困难。④晚期病例较多：因老年人机体反应迟钝，往往就诊时间晚，DukesC～D期在本组共占40.9%，因肿瘤引起梗阻占21%。

围手术期处理：⑴术前准备：①糖尿病：糖尿病不仅会对伤口愈合造成影响，也会使并发数发生率和死亡率增加。因此术前监测血糖尤为重要。术前可采用胰岛素对血糖进行控制，维持在5.6～11.2 mmol/L；定时对血糖变化进行监测。②低蛋白血症、贫血：白蛋白＜30 g/L 时可考虑输注人体白蛋白进行纠正，增强患者对麻醉和手术的耐受性。Hb低于80 g/L或严重低蛋白血症者，术前1周内予血，使Hb≥80 g/L。术后予TPN支持治疗有助于吻合口及伤口的愈合[2]。本组于术后发生肠瘘7例，其中合并低蛋白血症3例，发生切口裂开5例，经引流和TPN 支持治疗，痊愈10例，死亡5例。③心血管疾病：择期手术的高血压冠心病者应控制血压在正常范围，严重的心律失常应给予纠正[3-4]。无须特殊处理术前无心、脑、肾并发症的1级和2级高血压，若时间允许，对于3级高血压病患者应控制血压下降原血压的20%左右[5]。不宜对急性心梗患者发病6个月内进行手术，对于6个月以上且无心绞痛发作者，可在良好的监护条件下实行手术。④呼吸系统疾病：COPD是老年人并发的主要呼吸系统疾病。本组中有36例患此病，术前应仔细询问病史、查体及进一步辅助检查了解肺部情况。术前禁烟、祛痰、雾化、吸氧，行呼吸功能锻炼及排痰动作训练，使患者的肺功能得以改善。⑤应激性溃疡出血：本组发生应激性溃疡出血3例，因肠梗阻而行急诊手术25例，术前、术中或术后都曾有过休克。术后预防性应用生长抑素、质子泵抑制剂有助于预防该并发症。⑵术中处理：年龄不是手术禁忌证，高龄患者只要没有远处转移，脏器功能良好，均应争取手术治疗。对可切除的结直肠癌应积极切除病灶，预防或解除梗阻，延长寿命，而不在于根治，更不主张行扩大根治，对不能切除者采用近端造口或短路手术。手术操作坚持出血少，时间短，创伤小，牵拉轻等为老年手术的基本原则。⑶术后处理：老年人结直肠癌术后并发症发生率可达27.2%～38.6%[6]，本组并发症发生率为30%，与文献报道相近。术后应行严格的心电监测，注意生命体征、水及电解质酸碱平衡的变化。注意术后肺部并发症的防治。高龄患者术后应鼓励其咳痰、叩背、翻身，予雾化吸入促排痰。如术前即有呼吸功能不全，术后可保留气管插管行机械通气辅助呼吸。应注意应激性溃疡的发生，尤其在禁食期，常规给予质子泵抑制剂。糖尿病者术后及时对胰岛素用量进行调整，补液中糖和胰岛素比例为(3.5～4.5):1，对血糖变化进行定时检测[7]。通过全面检查及评估，采取多学科合作，术前尽量纠正并存病，减少并发症，确保结直肠癌老年患者顺利度过围手术期，降低死亡率。