超声定位下经皮肾镜碎石治疗效果分析

221400江苏省新沂市铁路医院泌尿外科，江苏新沂

输尿管上段结石为临床上最为常见的上尿路结石，中壮年是本病的好发群体，男性发病率高于女性。临床症状以阵发性或持续性疼痛与血尿为主，伴或不伴有恶心呕吐、尿频及尿急等表现，对患者正常生活活动造成明显影响[1]。输尿管上段结石的病因以饮食结构、生活习惯及环境因素等较为常见，促使患者尿液内形成结晶类的盐类饱和，抑制晶体形成的物质不够，增加结石发生风险。经皮肾穿刺取石手术是以往临床治疗本病常用手段，其建设取石通道较粗，很可能诱发肾脏出血等并发症。伴随介入超声诊断与治疗技术的发展进步，超声技术在临床外科领域应用范围不断拓展[2]。本研究对92例输尿管上段结石患者在超声定位下给予经皮肾镜碎石术(PCNL)治疗，取得的疗效较为理想，现报告如下。

资料与方法

2015年6月-2018年6月收治输尿管上段结石患者92例，男61例，女31例；年龄27～76岁，平均(51.6±8.5)岁，病程3～19个月，平均(12.4±2.0)个月；结石长径为1.2～3.2 cm，其中左侧43例，右侧49例；合并患侧肾结石50例，且均伴有不同程度的肾水肿。所有病例术前均给予血常规、尿常规、生化、尿培养、泌尿系统超声等常规检查，术前及时纠正合并症。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属均签署知情同意书。

方法：6例患者因腰椎病变而给予气管插管全麻，其他86例患者均给予硬膜外麻醉。取截石位，在18F 膀胱镜引导下放置5F输尿管导管直至输尿管结石位置，促使其对结石形成顶力作用，也可以经由结石置入肾盂，将16F 导尿管留置在膀胱中，固定输尿管导管的所处方位，同时采用生理盐水持续滴注，以形成人工肾积水。将患者调整为俯卧位，适度垫高腹部，用超声确定肾脏解剖位置、规格大小、集合系统及结石状况、肾脏和周围器官毗邻关系，在第12 肋缘下或第11肋间肩胛线与腋后线间区段设定较为理想的目标肾盏，临床通常会选择肾中盏的后组盏。用穿刺针对目标肾盏进行穿刺，当观察到有尿液溢出后放置导丝，退出穿刺针。在导丝的引导下先用筋膜扩张器由8F拓展至16F，向外退出筋膜扩张器，保存薄鞘。以薄鞘为媒介放置套叠式金属扩张器扩张，逐渐拓展至21F，推进24F 镜鞘，顺沿镜鞘将肾镜植入集合系统内，观察各肾盏状态，针对合并肾结石先进行碎石清石，探寻肾盂出口，进入到输尿管上段，探查结石后用第三代超声碎石清石系统进行碎石清石。术后患侧输尿管顺行置入6F双J管，肾脏留置18F肾造瘘管。术后常规记录患者24 h尿量，术后2周复查血常规、生化、X线片等。若观察到有残石，则可以再次经由原造瘘管进镜碎石或取石，术毕。

观察指标：观察并记录患者临床疗效及并发症情况等。

结 果

入组病例均在超声定位下顺利完成PCNL治疗，Ⅰ期碎石清除率为94.57%(87/92)，术后3～7 d复查KUB平片发现结石取净；5例残留小结石患者，给予Ⅱ期取石术治疗，1例患者术中转为开放性手术，结石总清除率为100.0%。手术时间为46～128 min。出血量为42～147 mL。并发症发生率为6.52%(6/92)，4例患者术后出现发热感染症状，给予抗生素、甲硝唑及糖皮质激素治疗后体温恢复至正常；2例患者肾周少量积液，1个月后复查B超提示积液消失，无患者出现肾积水。

讨 论

超声定位后的PCNL是当下先进的一类微创技术，本项新技术在应用过程中，采用自身特有的清石系统直接粉碎结石后将其清除至体外，减少或规避结石残留所诱发的梗阻及感染，进而减轻对肾脏功能造成的损害，尤其是为优化复杂性肾结石患者预后创造优势条件[3]。输尿管结石患者在临床治疗期间患者承受的痛苦较小，能规避切除肾脏的可能，不管是从生理还是心理上，均能减轻患者的负担，且能减缩患者的住院时间，降低医疗经济开销。

本次研究笔者认为，为提升PCNL治疗的成功率，首要步骤是结合结石具体部位建设皮肾通道，建设正确的皮肾通道关系着PCNL手术治疗的成败；而是否能成功地将结石清除，选择适宜的肾盂结石穿刺点是必要条件，通常情况下，选择抵达结石最短距离的穿刺点与路径被定义为最适宜的穿刺位点[4]。超声定位是PCNL手术治疗期间的最佳定位形式，利用超声定位能协助操作者更为直观地确定结石所处部位，且能动态化观察患者结石和周边肾组织之间的相关性，定位以后经由引导线直接引导穿刺，同时能动态观看到穿刺针的所处方位与路径，保证其真正抵达目标肾盏。

总之，超声定位是PCNL治疗输尿管上段结石的最理想定位手段，是影响PCNL手术成败的关键因素，其能将对患者肾组织造成的损伤降至最低水平[5]。超声定位下PCNL手术治疗具有过程安全可靠、无敷设、操作便捷、灵活性强、准确等多种特征，能确定患者结石所处部位、数目与大小等，保证穿刺位点的适宜性，为手术治疗提供可靠信息进而减少手术操作时间、术中出血量，降低手术治疗的风险，在输尿管上段结石治疗领域具有较高的推广价值。