体外冲击波碎石和输尿管镜钬激光碎石治疗输尿管上段结石疗效对比

顾燕 姜宁 李健 胡传义 章璟 杨佳伟

海军军医大学附属公利医院泌尿外科（上海 200135）

尿石症是泌尿外科最常见的病种之一，目前发病率已高达10%～15%，且男性高于女性［1-2］。近年来由于饮食结构及生活习惯的变化使其发病率逐年升高［3］，患者确诊尿石症时多数存在尿路梗阻、感染等合并症，甚至可出现肾积水、肾功能障碍等［4-5］。所以，对泌尿外科临床医师来说，如何选择安全而有效的治疗方法是至关重要的。本研究针对不同大小的输尿管上段结石分别运用ESWL、URL 两种治疗方法后，其在碎石成功率、并发症等方面的差异进行对比分析。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选取和分组 排除复杂性结石、感染性结石以及反复发作的患者，收集2016年1月至2017年12月住院的上尿路初次单发结石患者的临床资料，共计输尿管上段结石患者982 例。ESWL组 共580 例，其中 男380 例，女200 例，年龄25～55 岁，平均（43.2±11.3）岁，结石左侧389 例，右侧191 例，结石直径0.6～1.6 cm，平均（1.0 ±0.5）cm，结石直径＞1 cm 共280 例，直径≤1 cm 300 例，均行体外冲击波碎石治疗（SWL，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石机）。URL组（URL）的建立：共402 例，其中男250 例，女152 例，年龄27～53 岁，平均（44.5±10.3）岁，结石左侧272 例，右侧130 例，结石直径0.5～1.8 cm，平均（1.1 ±0.6）cm，结石直径＞1 cm 共198 例，≤1 cm 的204例，予输尿管镜钬激光碎石（URL，Storz 输尿管镜，德国；科医人60 W 钬激光，美国）。见表1。

表1 ESWL组和URL组术前基本资料及对比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

表1 ESWL组和URL组术前基本资料及对比Tab.1 Comparison of clinic characteristics between patients in group ESWL and group URL ±s

参数性别（例）ESWL组URL组t 值∕χ2值P 值男 女7.851 0.274年龄（岁）结石大小（cm）＞1 cm（例）＜1 cm（例）结石部位（例）左侧右侧380 200 43.2±11.3 1.0±0.5 280 300 250 152 44.5±10.3 1.1±0.6 198 204 0.623 0.715 6.235 3.121 0.181 0.437 0.172 0.185 389 191 272 130

按照分组采用不同的方法进行碎石治疗。ESWL 和URL 治疗均由我科有一定临床经验的5年以上资历的医师进行，术后由专职人员进行2 周～3 个月的随访。术后通过KUB 和B 超检查来评估结石是否排净。单次碎石后2～4 周结石排净且无并发症定义为碎石成功［6］。所有治疗后收集到的结石标本进行结石成分分析。

1.3 治疗方法 详细采集患者家族病史，药物摄入史，过去疾病史；排除泌尿系解剖异常；各项血液生化及心、脑、胸常规检查，排除严重心脑血管疾病及出血性倾向者纳入本研究。

ESWL组：使用X 线定位电磁冲击波碎石机（德国，SIEMENS MODULARIS Variostar 碎石机）进行体外碎石。碎石后2 周左右复查B 超，如果有结石残留，根据情况再次行体外冲击波碎石或行输尿管镜钬激光碎石，术后2 周后再次复查B 超，评估治疗效果。

URL组：全麻插管后，取头高臀低截石位，应用STORZ 8∕9.5 F 硬质输尿管镜进行钬激光碎石。术中常规留置6F 支架管，如无特殊情况一般留置2 周左右，术中如有并发症者可延长至4 周，且在术后3月左右行尿路CT 成像了解上尿路通畅情况。手术当天或术后第一天摄KUB 平片，了解碎石效果。如果还有直径大于5 mm 的残余结石，就安排2 周内进行体外冲击波碎石。根据术中情况，通常在术后2～4 周再次复查KUB 平片，如果无结石残留或残留结石直径小于5 mm，则予以膀胱镜下拔除支架管。

结石成分分析：采用蓝莫德（天津）科学仪器有限公司LIIR 型结石红外光谱自动分析系统进行结石成分分析。结石用清水洗净，70～100 ℃烘箱内烘干。取约1 mg 结石样品粉末与事先充分干燥的200 mg 纯溴化钾混合，再放入玛瑙乳钵内研碎。将混合物烘焙10～30 min，取出后压片机加压，制成半透明片，迅速置入红外光谱槽中扫描。电脑绘制谱图后自动解析和报告结石。

1.4 术后随访 由专职的护理人员给患者建立个人档案，详细记录复诊结果，包括是否有结石残留、短期内是否有并发症出现等内容。专职人员会于出院后3 d、2 周、1 个月，最长3 个月进行患者电话回访，并提醒患者准时来院复诊。

1.5 统计学方法 使用SPSS 20.0 软件进行统计分析。连续变量采用均数± 标准差表示，分类变量采用率描述，不同治疗组的比较，分类变量采用χ2检验，连续变量采用t检验，以P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 直径＞1 cm 输尿管上段结石两组比较URL组结石直径＞1 cm 的患者198 例，URL 碎石成功169 例（85.4%），碎石成功率85.4%（169∕198），碎石失败包括进镜失败、结石上移、碎石不全；ESWL组结石直径＞1 cm 患者280 例，ESWL 一次碎石成功170 例（60.7%），碎石成功率60.7%（170∕280），57 例为单次碎石后结石残留，二周后再次ESWL 成 功，53 例 两次ESWL 效果不 佳，最后行URL 碎石成功。两组碎石成功率对比URL组明显高于ESWL组，且差异有统计学意义（P= 0.026），见表2。

URL组出现并发症12 例（6.1%），其中输尿管穿孔1 例，黏膜撕裂或假道3 例，输尿管出血视野不清1 例，术后发热大于38.5 ℃7 例，12 例放置D-J 1月并抗炎治疗后均好转，所有并发症均经保守治疗治愈，没有中转开放手术；ESWL组出现并发症43 例（15.4%），包括碎石后输尿管内石街形成、肾绞痛、发热、持续血尿。两组碎石并发症率对比URL组明显低于ESWL组，且差异有统计学意义（P=0.012），见表2。

2.2 直径≤1 cm 输尿管上段结石两组比较 URL组结石直径≤1 cm 的患者204 例，URL 碎石成功171 例，碎石成功率83.8%（171∕204）；ESWL组结石直径≤1 cm 的患者300 例，ESWL 一次碎石成功258例，碎石成功率86.0%（258∕300），两组碎石成功率对比ESWL组稍高于URL组，但差异无统计学意义（P=0.16），见表3。

表2 输尿管上段结石ESWL 和URL 治疗效果比较（结石直径＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

表2 输尿管上段结石ESWL 和URL 治疗效果比较（结石直径＞1cm）Tab.2 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＞1 cm）±s

χ2值P 值例数（例）碎石成功［例（%）］并发症［例（%）］ESWL组280 170（60.7）43（15.4）URL组198 169（85.4）12（6.1）4.521 3.215 0.026 0.012

URL组出现并发症9 例（4.4%），其中有3 例术后体温高于38.5 ℃，有2 例术中出现输尿管粘膜假道或撕裂，有3 例输尿管出血导致视野模糊，有1 例输尿管穿孔，9 例放置支架管1 个月并抗炎治疗后均好转，所有并发症均经保守治疗治愈，没有中转开放手术；ESWL组出现并发症10 例（3.3%），包括碎石后输尿管内石街形成、肾绞痛、发热、持续血尿。两组碎石并发症率对比URL组稍高于ESWL组，但差异无明显统计学意义（P=0.11），见表3。

表3 输尿管上段结石ESWL 和URL 治疗效果比较（结石直径≤1 cm）Tab.3 Comparison of efficacy between group ESWL and group URL for the treatment of upper ureteral calculi（diameter ＜1 cm）

2.3 结石成分分析结果 对所有患者进行结石标本收集，部分因结石标本太小无法收集。982例患者收集到结石标本802 例，其中一水草酸钙为主的327 例，占全部结石标本的40.8%（327∕802）；二水草酸钙为主的251 例，占31.3%（251∕802）；磷酸钙结石为主的125 例，占15.6%（125∕802）；磷酸镁铵为主的62 例，占7.7%（62∕802）；尿酸为主的37例，占4.6%（37∕802）。在需二次ESWL 治疗或ESWL 治疗不佳、需URL 治疗的152 例患者中，收集到结石标本85 例，其中以一水草酸钙为主的67例，占78.8%（67∕85），磷酸钙结石13 例，占15.3%（13∕85），二水草酸钙5 例，占5.9%（5∕85）。

3 讨论

泌尿系结石是最常见的泌尿外科疾病之一，发病率达1%～10%［7］。尿路结石的高复发率，导致需行多次碎石治疗，所以选择有效、安全的治疗方案尤为重要。本研究就不同碎石方案对输尿管上段结石的碎石成功率、并发症发生率进行探讨。目前ESWL 在泌尿系结石治疗中依旧占据主导地位。其创伤小、并发症少、无需麻醉等优点，成为治疗直径≤20 mm 的输尿管上段结石的标准方法［8］。但其疗效却受多方面因素的影响，如碎石机的效率、结石的大小、部位、成分、数目等，导致部分碎石不能自行排出［9］。对结石过大的患者，冲击波难以有效地击碎结石，容易形成石街，降低结石清除率［10］。

随着医疗技术的不断进步，输尿管镜碎石术也日益成熟，钬激光是这一术式的常用治疗手段，能量大，可以有效地实现光纤和结石之间的水汽化，加速局部空泡地形成，进而实现碎石的目的［11］。人体的自然腔道是输尿管镜钬激光碎石术的操作通道，所以手术过程中的直视条件较好，因此，手术中的创伤小，能够有效地减少出血和并发症，术后患者恢复快［12］。

本研究显示，在输尿管上段结石中，结石直径大于1 cm 的结石，URL组的碎石成功率，高于SWL组的，且并发症发生率低。因而，输尿管上段体积较大的结石，阻塞时间较长或发生完全梗阻的患者，肾脏功能下降，降低了泌尿能力，或者结石与输尿管粘连或形成息肉包裹，所以体外碎石的效果较腔内碎石欠佳，且碎石不完全引起肾绞痛、发热等并发症，故在临床上对于此类结石首选URL。在输尿管上段结石，结石直径小于等于1 cm 的结石，URL组的碎石成功率略低于ESWL组，这可能与输尿管内结石小，梗阻轻，输尿管镜进镜时生理盐水冲洗压力及激光碎石时冲力影响，把结石冲入肾盂引起碎石失败有关，但是两组对比差异无统计学意义，说明在治疗疗效上，两种治疗方法相似。

对术后收集到的结石标本进行结石成分分析，结果表明一水草酸钙为主的结石最多，与大多数文献的草酸钙结石比例基本相符。而在需二次ESWL 治疗和ESWL 治疗不佳，需URL 治疗的患者中，收集到结石标本一水草酸钙为主的最多（78.8%）、其次为磷酸钙结石（15.3%）、二水草酸钙（5.9%），说明含一水草酸钙和磷酸钙成分较多的结石质地较硬，ESWL 效果相对较差，复发时应首选URL 治疗。

综上所述，笔者认为对于输尿管上段大于1 cm的结石，输尿管镜下钬激光碎石术较体外冲击波碎石术治疗碎石成功率高、并发症少，更具优势。而对于输尿管上段≤1 cm 的结石，就安全性和有疗效来说两者无显著差异，但因ESWL 在我国治疗费用低，故在临床上应作为首选。水草酸钙和磷酸钙结石质地较硬，ESWL 效果相对较差，宜选URL。