经鼻气道持续正压通气对OSAHS 伴夜尿增多患者肾损伤的影响

2019-01-19郑艳文钦光跃张颖陆晓玲

实用医学杂志 2018年24期

郑艳文钦光跃张颖陆晓玲

1杭州师范大学医学院附属萧山第一医院呼吸科（杭州311200）；2浙江医院呼吸科（杭州310013）

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS）是夜尿增多的危险因素之一［1］，国外研究发现OSAHS患者夜尿增多发生率约41.1%以上［2］，发病机制尚不明确，可能与年龄、性别、间歇性缺氧等因素相关［3］，目前研究不多且有争议，我们前期研究发现OSAHS患者夜尿增多可能与患者夜间间歇性缺氧引起体液因子异常分泌及肾功能损伤有关［4］，经气道持续正压通气（CPAP）治疗后，可明显改善患者夜尿症状［5］，但治疗机制尚不明确［6］，国内外研究较少。目前研究虽显示CPAP对OSAHS患者肾功能有改善作用，但反应指标敏感性尚缺乏研究。本实验拟给予OSAHS 伴夜尿患者n-CPAP 治疗，治疗前后联合测定尿α1微球蛋白（α1-MG）、尿微量白蛋白（Alb）、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血清β2 微球蛋白（β2-MG）、血肌酐（Scr）、尿IgG肾损伤敏感指标，判断n-CPAP 对患者肾功能损伤影响，进一步探讨CPAP对OSAHS伴夜尿增多的治疗机制。

1 对象与方法

1.1 对象所有对象均来自萧山第一人民医院2016年3月-2018年4月门诊或住院的患者，经多导睡眠图（PSG）监测及记录24 h 尿量，确诊为中重度OSAHS 并有夜尿增多患者35 例，其中男25 例，女10 例，年龄39～80 岁，平均（55.11±13.48）岁，体质指数（BMI）（27.78±3.04）kg∕m2。排除心血管疾病、泌尿系统疾病、未控制的糖尿病、恶性肿瘤、前列腺疾病等可能干扰肾功能测定疾病。所有入组对象均经医院伦理委员会同意，并签订知情同意书。

1.2 OSAHS 与夜间多尿的诊断入组患者均经PSG（Embla N7000 美国安波澜公司）监测，符合OSAHS 定义（7 h 睡眠中呼吸暂停∕低通气反复发作30 次以上或AHI≥5 次∕h，并且AHI ＞15～30 次∕h 为中度，AHI ＞30次∕h为重度）［7］，且以阻塞性呼吸暂停为主的患者为OSAHS 患者；夜间多尿的诊断根据国际尿控协会采用的标准化泌尿学术语，夜间多尿可以同时表现为夜尿次数、夜尿量的增多，夜尿量增多：夜尿量超过白天尿量或者夜尿超过750 mL；入睡后夜尿次数不低于3次为夜尿次数增多。

1.3 研究方法对入组患者进行澳大利亚ResMed Auto 睡眠呼吸正压通气呼吸机n-CPAP 治疗1 周，每天7 h，压力水平自动范围为6～14 cmH2O，治疗期间饮食和运动量与治疗前相同。治疗前1 天收集21：00 到次日晨7：00 的全部尿液，精确测量尿量及记录夜尿次数，次晨7：00 卧位空腹抽取静脉血15 mL，抽血后试管内加入EDTA 抗凝，至于-20 ℃冰箱中保存；排空夜间潴留尿液后，采集第1次晨尿检测Alb、IgG、α1-MG。治疗后精确测量夜间尿量及记录夜尿次数及复测以上各指标。尿Alb、Scr、尿IgG、尿α1-MG：采用免疫比浊法测定。血β2-MG：采用化学发光酶免疫分析法测定，尿NAG 采用MPT-NAG 法测定。试剂盒由北京科美东雅生物技术有限公司提供，所有标本均严格按照试剂盒说明书操作。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，所有数据均以均数±标准差表示，治疗前后同一指标的比较采用t检验，以及有关资料的直线相关分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 OSAHS 伴夜尿组患者经n-CPAP 治疗前后一般情况及临床症状的比较经n-CPAP 治疗后患者体质量无明显变化，夜尿量及夜尿次数均有明显下降，且差异有统计学意义（P＜0.05），表1。

表1 OSAHS 伴夜尿患者经n-CPAP 治疗前后一般情况比较Tab.1 Comparison of general conditions between OSAHS and nocturia patients before and after n-CPAP treatment±s

组别治疗前治疗后t 值P 值例数35 35体质量指数（kg∕m2）27.78±3.04 27.78±3.04夜尿量（mL∕夜）1 044.58±290.89 675.32±226.45 5.14＜0.01夜尿次数（次∕夜）4.26±1.28 2.37±1.07 5.86＜0.01

2.2 OSAHS 伴夜尿组患者经n-CPAP 治疗前后肾功能的比较经n-CPAP 治疗后患者的尿Alb、尿NAG、尿IgG 及Scr 水平均有明显下降，差异有统计学意义（P＜0.05），尿α1-MG、血β2-MG 无明显变化。见表2。

表2 OSAHS 伴夜尿患者经n-CPAP 治疗前后肾功能的比较Tab.2 Comparison of renal function between OSAHS and nocturia before and after n-CPAP treatment±s

组别治疗前治疗后t 值P 值例数35 35 Scr（mmol∕L）73.77±13.52 68.96±11.18 3.23 0.005尿NAG（U∕mmol）3.02±2.38 2.04±0.92 2.36 0.039血β2-MG（mg∕L）2.33±0.42 2.35±0.44-0.21 0.777尿IgG（mg∕L）8.01±7.62 5.38±4.77 2.98 0.008尿Alb（mg∕L）31.35±54.44 18.51±32.59 2.45 0.025尿α1-MG（mg∕L）15.40±9.27 12.20±6.69 1.87 0.079

2.3 OSAHS 伴夜尿组患者经n-CPAP 治疗后临床症状改善与各肾功能指标变化的相关性分析患者夜尿量和夜尿次数的改善均与尿Alb、尿NAG呈正相关；与其它指标相关性不明显。见表3、4。

3 讨论

OSAHS 是由间歇低氧导致的氧化应激和炎症反应，可以致使机体发生损伤，CPAP 治疗主要机制是给气道正压使塌陷的气道撑开，形成一种气态支架，从而保持呼吸道的通畅，改善呼吸中枢对氧敏感性、改善患者睡眠结构及低氧血症。OSAHS 患者由于间歇性缺氧、氧化应激、体液因子变化等因素导致肾功能损伤［8］，可出现蛋白尿、血Cys-C 升高、肾小球高滤过状态等肾脏早期损伤表现［9-10］，动物实验证明OSAHS 动物模型可致肾功能明显损失［11］；但具体机制尚不明确［12］。

表3 患者经n-CPAP 治疗后夜尿量与肾功能指标变化的相关性分析Tab.3 Correlation analysis of nocturnal urine volume and changes of renal function indexes after n-CPAP treatment

有研究发现：OSAHS 与尿Alb 等肾损伤指标明显相关，特别是AHI ≥30 时相关性更明显［13］，笔者之前研究也发现OSAHS 患者中尿α1-MG、Alb、血Cys-C、血β2-MG、Scr、尿NAG 均较对照组升高［14］。尿NAG、尿α1-MG、Alb、血β2-MG、Scr、尿IgG 均是肾功能损伤的敏感指标［15-18］。OSAHS 患者交感神经张力增高、血液黏滞度增高致肾脏微小血栓及缩血管物质分泌增多等而引起肾脏缺血，机体发生氧化应激反应产生大量自由基，破坏肾小管上皮细胞膜结构，肾小球基底膜结构发生可逆性改变，使肾脏滤过功能改变［19］，尿NAG、尿微量蛋白、血肌酐等水平变化［20］；联合检测可以提高肾功能早期损伤的检出率，同时减少假阳性率，有助于探讨OSAHS 伴夜尿增多患者发病机制中肾功能损伤的作用。

目前认为CPAP 是OSAHS 的最佳治疗手段，可以明显降低患者的夜尿次数和夜尿量［4］，与本研究相符。国外研究发现CPAP 治疗改善患者夜间缺氧，减轻OSAHS 患者肾脏高滤过状态［21］，进一步缓解肾功能损失，笔者之前研究也证实CPAP可改善OSAHS 伴夜尿增多患者尿渗透压、血胱抑素C 水平［22］。本研究发现：经过短期n-CPAP 治疗，OSAHS 患者肾功能受损的主要临床症状（夜尿量和夜尿次数）有明显缓解，同时血Scr、尿Alb、尿IgG、尿NAG 较治疗前有明显降低。说明n-CPAP是OSAHS 有效的治疗手段，可以有效缓解OSAHS导致的肾损伤，进一步逆证了OSAHS患者存在早期肾功能的损伤。本研究还发现：n-CPAP对夜尿量和夜尿次数的改善与对尿Alb、尿NAG 的改善呈正相关，表明夜尿的改善可能与尿Alb、尿NAG水平降低有关，同时进一步证明患者肾损伤可能是夜尿增多的原因。但未能发现n-CPAP 对尿α1-MG、血β2-MG有影响，可能由于各指标的变化周期存在差异。

本研究发现n-CPAP 对肾损伤临床表现及多种肾功能指标都有明显改善，证实n-CPAP 是OSAHS 有效的治疗手段，逆证了OSAHS 是导致肾功能损伤的原因，同时证明血Scr、尿Alb、尿IgG、尿NAG 在疗效评估中较尿α1-MG、血β2-MG 更敏感。但本实验样本未能达到大样本数；各指标的半衰期和相互影响因素未考虑到本实验，间歇性缺氧所致的对肾功能所造成的影响机制还需要进一步动物实验。