斑块旋切术联合药物涂层球囊治疗股腘动脉硬化闭塞症

崔文军 王兵 安乾 司江涛 王颖 吴斐 李阳

郑州大学第五附属医院血管外科（郑州450052）

目前腔内治疗已成为股腘动脉硬化闭塞症的首选治疗方法，但是腔内治疗再狭窄及支架内再狭窄发生率仍然较高，严重制约该项技术的进一步发展［1-3］。近年腔内技术迅速发展，Turbo-Hawk 斑块旋切术（DA）以及联合药物涂层球囊（DCB）等新技术相继应用于临床，并取得了一定的临床疗效。DA 的工作原理是通过旋切器头端的刀片在高速旋转下将动脉硬化斑块直接切除，使病变部位血流即刻恢复通畅，但是斑块旋切也会对血管内膜造成损伤，刺激内膜增生，增加再次干预的风险。DCB 是一种其表面负载有抗增殖药物的球囊，通过抗增生、抗炎作用有效抑制血管内膜增生，降低再狭窄发生率，但对部分严重钙化病变，球囊扩张仍存在血管弹性回缩、夹层等并发症，往往需要支架补救。而将DA 与DCB 联合应用于股腘动脉硬化闭塞症治疗提供了新思路，但目前相关研究较少，其临床效果尚未证实。因此本研究旨在对近年我院行DA 联合DCB 治疗的股腘动脉硬化闭塞症患者的疗效进行分析，评估其临床疗效。

1 资料和方法

1.1 一般资料及分组 收集2016年4月至2017年10月在我院接受治疗的43 例股腘动脉硬化闭塞症患者。将43 例患者分为DA + DCB组22 例，DA+POBA组21例。纳入标准：（1）Rutherford 分级2～5 级，下肢缺血症状明显；（2）初发病例，既往未行任何血管外科手术治疗；（3）远端流出道至少有一支血管血流通畅。排除标准：（1）血浆cr 水平大于150 μmoL∕L 的患者；（2）靶血管病变既往已行手术治疗；（3）合并严重心、肺、脑及凝血功能异常，不能耐受介入手术。

1.2 仪器 TurboHawk LS-C∕LX-C 斑块旋切导管（7F，Medtronic），Spider FX远端保护伞装置（Medtronic），各型号外周动脉球囊（Medtronic），3～7 mm 紫杉醇药物涂层球囊（Orchid），5F 动脉鞘（Medtronic），翻山鞘（COOK），4F单弯导管（COOK），0.035in、260 cm 超滑导丝（Terumo）。

1.3 手术方法 局麻下采用改良Seldinger 技术对股动脉行患侧顺行或对侧逆行穿刺，穿刺成功后，置入5F 血管鞘，常规行下肢动脉造影确定病变范围和程度。静脉推注肝素（0.5 mg∕kg），使全身肝素化。0.035导丝配合4F 单弯导管对闭塞段行进行顺行开通，对于顺行开通失败病例，采用透视引导下逆行开通闭塞段。成功开通股腘动脉闭塞段后，交换0.014 导丝并引入Spider FX 远端保护伞装置，释放位置由术者根据术中需要决定。路径图下，将TurboHawk 斑块旋切系统在关闭状态下沿导丝缓慢前行至病变近心端，由病变近心端向远心端匀速（1 mm∕s）切割病变，一旦推进系统开关时出现阻力，需考虑前方收集槽斑块容量接近承载负荷，应及时撤出清理，避免斑块满溢后向远端脱落导致栓塞。沿固定方向调整角度继续重复上述操作，当造影显示残余狭窄≤30%结束操作，记录最小管腔直径及狭窄程度。斑块切除后，DA+ DCB组先选用较小直径的普通球囊（球囊小于正常管径0.5～1 mm）预扩张，时间为1～2 min，然后再用直径与靶血管相同的DCB 扩张，扩张压力为6～8 个大气压，时间为2～3 min，球囊长度应保证球囊两端超过靶血管10 mm。DA + POBA组选用与靶血管病变直径相对应的普通球囊扩张，扩张的时间和压力与DCB组相同。完成球囊扩张后，造影复查病变血管通畅情况，并记录最小管腔直径及狭窄程度。

1.4 术后处理及随访 术后给予皮下注射低分子肝素钠（0.1 mL∕kg，1 次∕12 h），并对凝血指标进行严密检查。口服阿司匹林100 mg∕d，氯吡格雷75 mg∕d，3 d 后停用抗凝治疗，继续双联抗血小板治疗。术后1年后停用双抗治疗，改为单阿司匹林治疗。术后每3 个月对患者进行随访，内容包括一般体格检查、ABI 测定、CTA 以及DSA 检查。对于失访患者按最后一次随访时间纳入统计分析。

1.5 观察指标 （1）患肢踝肱指数（ABI）：记录患者术前、术后7 d、及术后3、6、12 个月的ABI；（2）Rutherford 分级变化：记录患者在术前、术后7 d，及术后3、6、12 个月时的Rutherford 分级；（3）最小管腔直径（MLD）：血管造影记录术前、术中及术后6、12 个月靶血管最小管腔直径；（4）晚期管腔丢失（LLL）：记录术后与随访12 个月后测得MLD 的差值；（5）靶血管一期通畅率：一期通畅率为术后复查血管彩超及CTA，患者病变段血流通畅所占百分率，病变血管残存狭窄≤50%为通畅。

1.6 统计学方法 采用SPSS 21.0 统计软件，计量资料以表示。两计量资料的比较，采用配对t检验。两计数资料比较，采用χ2检验。通畅率采用Kaplan-Meier 分析法，两组间通畅率比较采用Log-rank 检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者一般资料 两组患者的一般资料、高危因素、血管病变情况对比差异无统计学意义（均P＞0.05，表1、2）。

2.2 手术情况 43 例患者手术均取得成功，无截肢或死亡病例。DA+DCB组：术中使用远端保护伞22 例，9 例患者保护伞内有可视性栓子，无栓子脱落堵塞远端动脉。1 例患者术后出现急性心肌梗死，经及时抢救症状缓解。1 例患者股动脉穿刺部位血肿，给予局部加压包扎并停用抗凝药物后，血肿消失。1 例患者出现术后出现咳嗽、咳痰，查胸片考虑为术后肺炎，给予对症治疗后痊愈。并发症发生率0.13%（3∕22）。DA + POBA组：术中使用远端保护伞21 例，7 例患者保护伞内有可视性栓子，无栓子脱落堵塞远端动脉。1 例患者切除后出现造影剂外渗，考虑为血管破裂，植入覆膜支架再次造影血流恢复通畅。1 例患者术后造影剂肾病，给予水化、利尿治疗后痊愈。1 例患者腘动脉穿刺部位血肿，给予局部加压包扎并停用抗凝药物后，血肿消失。并发症发生率0.14%（3∕21）。

表1 两组患者一般情况及危险因素的比较Tab.1 Comparison of the general conditions and risk factors between the two groups of patients 例（%）

表2 两组患者的血管病变情况的比较Tab.2 Comparison of the vascular disease conditions between the two groups of patients 例（%）

2.3 随访结果 43 例患者均获随访，随访时间10～14 个月，平均随访（12.18±1.79）个月。两组患者ABI 及Rutherford 分级对比：术前、术后7 d、3、6 个月两组患者ABI 比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），术后12 个月DA + DCB组患者ABI增长值高于DA+POBA组，差异有统计学意义（P＜0.05，表3）。术后DA+DCB组和DA+POBA组各有1 例患者症状改善不明显，其余患者均达到轻度间歇性跛行水平，术后3、6、12 个月比较中，两组患者Rutherford 分级变化差异均无统计学意义（P＜0.05）。

MLD及LLL对比：两组患者术前、术后即刻、术后6 个月MLD 差异均无统计学意义（均P＞0.05）。术后12 个月DA + DCB组患者MLD 明显高于DA+ POBA组，而DA + DCB组LLL 明 显 低 于DA +POBA组（均P＜0.05，表4）。

表3 两组患者ABI 对比Tab.3 Comparison of ABI between the two groups of patients x±s

靶血管一期通畅率对比：DA + DCB组术后3、6、12 个月通畅率分别为100%（22∕22）、95.5%（21∕22）、90.9%（20∕22）。DA+POBA组术后3、6、12 个月 通 畅 分 别 为95.2%（20∕21）、85.7%（18∕21）、66.7%（14∕21）。Log-rank 检验显示DA+DCB组通畅率要高于DA+POBA组（P=0.039）。

表4 两组患者MLD 和LLL 的对比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

表4 两组患者MLD 和LLL 的对比Tab.4 Comparison of MLD and LLL between the two groups of patients ±s

时间术前MLD术后即刻MLD术后6 个月MLD术后12 个月MLD术后12 个月LLL DA+DCB组0.48±0.54 4.05±0.35 3.69±0.58 3.06±0.24 0.81±0.27 DA+POBA组0.49±0.17 0.98±0.62 3.25±0.21 1.82±0.25 2.08±0.32 t 值0.679 0.678 1.466 2.979 3.158 P 值0.564 0.566 0.215 0.031 0.021

3 讨论

DA 是一种新型腔内技术，它可将增生钙化斑块直接移出体外，提高管腔容积，避免了球囊扩张导致血管弹性回缩和限制性夹层［4］，同时也避免了跨关节部位支架的植入，降低了支架内再狭窄及断裂的风险［5］。然而，DA 在斑块旋切的同时势必会对血管内膜造成损伤，从而加速了血管内膜反应性增生。BRODMAN 等［6］对斑块旋切术后病变血管管径进行持续监测，结果显示术后血管内膜逐渐增厚，并在术后5 个月时增厚速度至其峰值，其中短期血管通畅率与POBA 对比无统计出差异。因此，单独使用DA 治疗股腘动脉硬化闭塞症疗效欠佳。DCB 操作简单，适应各类直径及解剖的血管，能够在有效抑制血管内膜的增生的同时，避免腔内支架的植入，为再次腔内治疗提供了更多的机会。目前DCB 的疗效已得到多中心到验证［7］，但对于严重狭窄或闭塞病变，仅行球囊扩张无法有效移除增生斑块，术后血管弹性回缩明显且抗增殖药物不能够很好的渗透入血管内膜发挥作用，易发生再次狭窄，其远期疗效并不理想［8］。

因此，无论是DCB 或DA 治疗股腘动脉硬化闭塞症都有其的局限性，而将DCB 与DA 相结合的治疗方法，则可以很好的将两者优势互补，获得更好的临床疗效。DA 联合DCB 的治疗方法有以下优势：（1）DA 和DCB 的联合使用，能够有效抑制旋切后受损血管内膜的炎症反应和血小板活化，减轻血管内膜的反应性增生；（2）钙化斑块的切除有利于涂层药物渗透入血管内膜，使药物吸收更加均匀，从而更好的发挥抑制血管内膜增生的作用；（3）DA 和DCB 的联合使用，可使病变血管内膜更加平滑，为内皮细胞的移行及增殖提供良好的血管基础，从而恢复内皮系统完整，减轻血管内膜炎性增生［9］。本组研究对比分析了DA + DCB 和DA+ POBA 治疗股腘动脉硬化闭塞症的中短期临床疗效，结果显示：术后12 个月DA + DCB组患者MLD 值高于DA + POBA组，而LLL 低于DA + POBA组（均P＜0.05），术后12 个月DA + DCB 和DA+ POBA 靶血管一期通畅率分别为90.9%和66.7%（P＜0.05）。初步验证了DA 联合DCB 治疗股腘动脉硬化闭塞症的临床疗效。国外也有相关研究报道了DA 联合DCB 治疗股腘动脉硬化闭塞症的有效性［10］。CIOPPA 等［11］进行了一项前瞻性临床试验，共纳入股腘动脉共硬化闭塞症患者30 例，平均病变血管长度115 mm，联合运用DCB 及DA 对患者进行治疗。术后12 个月的一期、二期通畅率分别为90%和100%。SIXT 等［12］进一步扩大样本量并设对照组，采用DA 联合DCB 治疗29 例，DA联合POBA 治疗60 例，两组患者术后12 个月的通畅率分别为84.7%和43.8%（P＜0.05）。两者的研究结果与本研究相近，这也进一步说明了DA 联合DCB 治疗股腘动脉硬化闭塞症的临床有效性。

DA 联合DCB 治疗过程中操作不当可引起远端动脉栓塞、血管穿孔破裂等并发症。为预防斑块切除时栓子的脱落堵塞远端血管，术中常规放置远端保护装置，多角度造影明确病变方位后对斑块缓慢切割，并及时清除收集槽内的斑块组织，16 例保护伞捕获斑块，无远端动脉栓塞事件的发生。1 例患者行斑块切除后出现造影剂外渗，考虑为血管破裂，植入覆膜支架后再次造影血流恢复通畅。分析其原因可能与切割非斑块区域有关，因此笔者建议术中注意切割速度，明确待处理病变的血管内方向，避免非钙化区域反复切割。

综上，DA 联合DCB 治疗股腘动脉硬化闭塞症疗效显著，有较高的临床应用和推广价值。本研究的不足之处在于斑块旋切技术操作要求高，需要术者有一定的操作经验，治疗成本相对较高，其血管远期通畅率有待多中心、大样本临床资料进一步研究、验证。