慢性偏头痛患者头痛影响和残疾程度分析

杨怡尧 赵红如 陆海锋 董万利 倪健强

苏州大学附属第一医院（江苏苏州215006）

偏头痛是临床最常见的原发性头痛，在我国的患病率高达9.3%［1-2］。2010年发布的全球疾病负担将偏头痛列为最致残的疾病之一，在神经系统疾病中排名第一［3-5］。研究认为，偏头痛患者的残疾程度与头痛发作频率具有相关性［6］。根据发作频率，偏头痛可分为阵发性偏头痛（episodic migraine，EM）和慢性偏头痛（chronic migraine，CM）。EM 是指每个月偏头痛发作14 次以下［7］；CM 是指每个月头痛时间≥15 d，其中有至少8 d 发作符合偏头痛特征，发作至少3 个月［8］。CM 患者占偏头痛总人数的5.7%，且每年有2.5%的EM 患者转化为CM［9-10］。与EM 患者相比，CM 患者被报告更严重的残疾，更低的健康相关生存质量，更高的焦虑和抑郁水平以及更高的医疗资源利用率［10］。

偏头痛患者的头痛影响和残疾程度的评估在偏头痛研究和临床实践的患者管理中起着重要作用。头痛影响测评量表-6（headache impact test-6，HIT-6）近年来在国内应用广泛［11-12］。该量表衡量头痛对社会功能、活力、角色功能、心理困扰、注意力的不利影响，以及头痛的严重程度。偏头痛残疾程度评估问卷（migraine disability assessment questionnaire，MIDAS）是研究及临床实践中最常用的偏头痛残疾评估工具［13］，被翻译成中文版及其他多种语言广泛使用［14-15］。共包括5 个问题，重点关注3 个领域失去的时间：学习或有酬工作；家务；家庭、社交或休闲活动。

目前国内关于CM 患者头痛影响和残疾程度的研究较少。本研究旨在观察CM 头痛影响和残疾程度，并探讨CM 的相关因素与头痛影响和残疾程度的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2008年10月至2017年10月于苏州大学附属第一医院神经内科门诊就诊的患者中，按第2 版国际头痛疾患分类（the international classification of headache disorders，2nd edn，ICDHⅡ）［7］及其关于CM 修订版［8］的诊断标准，共计778例患者符合偏头痛诊断。其中EM 患者524 例，男143 例，女381 例，年龄13～70 岁，平均（35.88 ±12.17）岁；CM 患者254 例，男69 例，女185 例，年龄11～78 岁，平均（36.08±12.69）岁。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 EM 患者符合国际头痛协会头面痛分类委员会在2004年修订的第2 版国际头痛疾患分类（ICDH Ⅱ）中对EM 的诊断标准［7］。CM 患者符合2006年发布的关于CM 诊断的修订版标准［8］。

1.2.2 排除标准 （1）服用预防偏头痛发作的药物如β-受体阻断剂、Ca2+通道阻断剂和抗癫痫药物等；（2）因身体其他部位疼痛而服用止痛药物者；（3）有严重肝肾心脏疾病史、癫痫、中风及精神病史；（4）CT 及MRI 影像学检查发现有器质性病变患者。

1.3 一般资料的收集 收集所有患者的一般资料，包括姓名、性别、年龄、家族史。至少1 名一级亲属同时患有偏头痛为偏头痛家族史阳性。

1.4 偏头痛临床特点及问卷资料的收集 收集患者疼痛部位、病程、先兆症状以及嗜睡、头晕、恶心等伴随症状的信息。对患者进行抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）、焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）、匹兹堡睡眠质量指数量表（pittsburgh sleep quality index，PSQI）、HIT-6量表、MIDAS 量表的评估。SDS 评分53 分以上提示存在抑郁障碍，SAS 评分50 分以上提示存在焦虑障碍。HIT-6评分在49分以下无影响，50～55分有一定影响，56～59 分为较大影响，60 分以上提示严重影响。MIDAS 评分在0～5 分为Ⅰ级（没有或很少残疾），6～10 分为Ⅱ级（轻度残疾），11～20 分为Ⅲ级（中度残疾），21～40 分为Ⅳ-A 级（严重残疾），41 分以上为Ⅳ-B 级（非常严重残疾）。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计学软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用频数或百分数表示，组间比较采用χ2检验。采用Logistic 回归模型对变量进行多因素分析，通过逐步回归后退法剔除无关因素，筛选出独立危险因素，以比数比（odds ratio，OR）值和95%的可信区间（confident interval，95%CI）估计各因素的危险度。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 EM 和CM 患者的临床特征比较 对性别、年龄等12个自变量进行单因素分析，结果提示疼痛部位、嗜睡、头晕、SDS评分、SAS评分、PSQI评分在EM组和CM组间差异具有统计学意义。见表1。

表1 EM 和CM 患者临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

表1 EM 和CM 患者临床特征比较Tab.1 Comparison of clinical features between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

变量例数男∕女（例）年龄（岁）有家族史［例（%）］单侧∕双侧头痛（例）病程（年）先兆型∕无先兆型嗜睡［例（%）］头晕［例（%）］恶心［例（%）］SDS评分（分）SAS评分（分）PSQI评分（分）EM组524 143∕381 35.88±12.17 203（38.7）325∕199 8.15±8.08 49∕475 197（37.6）65（12.4）362（69.1）31.93±9.05 38.37±14.01 6.83±1.66 CM组254 69∕185 36.08±12.69 85（33.5）39∕215 9.20±9.27 26∕228 147（57.9）85（33.5）188（74.0）47.56±13.33 49.18±16.31 8.19±5.19统计值P值χ2=0.00 t=0.21 χ2=2.04 χ2=149.66 t=1.55 χ2=0.15 χ2=28.52 χ2=48.75 t=2.01 t=16.89 t=9.06 t=4.08 0.971 0.831 0.153 0.000*0.122 0.695 0.000*0.000*0.156 0.000*0.000*0.000*

2.2 CM 相关多因素分析 将单因素分析提示结果有统计学差异的6 个变量进行非条件Logistic 回归分析，提示疼痛部位、SDS 评分、SAS 评分组间差异具有统计学意义。双侧疼痛、抑郁、焦虑是偏头痛慢性化的危险因素。见表2。

表2 EM 和CM 患者临床特征的多因素分析Tab.2 Multivariate analysis of clinical features between EM and CM patients

2.3 EM 和CM患者HIT-6、MIDAS评分比较对偏头痛患者HIT-6、MIDAS 单项得分及总分进行分析，结果提示CM 患者各项得分及总分均高于EM 患者。CM组中头痛影响严重的患者比例明显高于EM组（82.7%vs.34.0%）。CM组中非常严重残疾患者比例明显高于EM组（84.7%vs.13.0%）。见表3、4。

表3 EM 及CM 患者HIT-6 评分比较Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

表3 EM 及CM 患者HIT-6 评分比较Tab.3 Comparison of HIT-6 scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

问题Q1 您头痛时，多长时间出现剧烈头痛？Q2 头痛限制您从事日常生活，包括家庭、工作、学业或社会活动的频率？Q3 您头痛时，经常想躺下休息吗？Q4 在过去4 周内，您经常因为头痛而感觉疲劳以至于不能从事日常生活或社会活动吗？Q5 在过去4 周内，您经常因为头痛而感觉厌烦或恼怒吗？Q6 在过去4 周内，您经常因为头痛干扰对工作或生活的注意力吗？HIT-6 总分EM组（n=524）8.91±1.44 9.67±1.17 10.14±1.21 8.52±1.37 9.20±1.23 9.81±1.16 56.25±6.56 CM组（n=254）9.39±1.28 11.10±0.99 11.49±1.12 10.16±0.67 10.50±1.33 11.06±1.23 63.72±4.89 t 值4.78 17.80 15.36 22.46 13.10 13.76 17.79 P 值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

表4 EM 及CM 患者MIDAS 评分比较Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

表4 EM 及CM 患者MIDAS 评分比较Tab.4 Comparison of MIDAS scores between EM and CM patients±s

注：*P ＜0.05

问题Q1过去3个月中，您有多少天因为头痛而无法上班或上课？Q2过去3个月中，您有多少天因为头痛而造成工作或课业上的成效减少一半或一半以上？Q3过去3个月中，您有多少天因为头痛而无法做家事？Q4过去3个月中，您有多少天因为头痛而做家事的成效减少一半或一半以上？Q5过去3个月中，您有多少天因为头痛而没有办法参加家庭、社会或休闲活动？Q6过去3个月中，您有多少天曾经有过任何的头痛？Q7以0～10表示头痛的程度（0=完全不痛，10=痛得最厉害），平均而言，这些头痛程度是？MIDAS总分EM组（n=524）3.14±2.45 6.68±3.85 1.64±1.82 4.46±2.95 5.65±3.82 16.04±11.45 6.09±1.12 21.56±14.48 CM组（n=254）8.49±1.53 12.94±2.30 6.01±1.40 9.44±2.00 11.13±2.62 52.44±4.04 6.89±0.92 48.02±7.26 t值37.29 28.26 36.91 27.72 23.41 64.91 10.61 33.94 P值0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*0.000*

2.4 CM 相关因素与HIT-6、MIDAS 评分的相关性分析 根据疼痛部位对254 例CM 患者进行分组，单侧头痛组HIT-6、MIDAS 评分与双侧头痛组差异无统计学意义（P＞0.05）。根据是否存在抑郁、焦虑进行分组，HIT-6、MIDAS 评分组间比较差异具有统计学意义（P＜0.05）。以HIT-6、MIDAS单项得分为自变量进行单因素分析，将单因素分析提示有统计学差异的变量进行非条件Logistic回归分析。多因素分析提示HIT-6 评分Q1、Q3 在抑郁组与非抑郁组间差异具有统计学意义（P＜0.05）；HIT-6 评分Q5 和MIDAS 评分Q2、Q3、Q7 在焦虑组与非焦虑组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5、6。

3 讨论

由于人种的差异及CM 诊断标准的不同，各研究报告的CM 患病率有所差异［16］。CM 的全球患病率约在0%～5.1%，大多数研究报告的患病率为1.4%～2.2%［16］。CM 患病率在青春期呈上升趋势，在中年达到高峰，并在50 岁后下降［17］。尽管CM患者代表整个偏头痛患者的一小部分，但与CM 患者相关的年度费用（包括直接和间接费用）是EM患者的4 倍［18］。研究［17］发现低收入人群CM 患病率更高，沉重的疾病负担和经济负担使其陷入恶性循环。近年来A 型肉毒素、通窍活血汤等新兴疗法的临床研究报告了不错的疗效，患者残疾程度可得到显著改善［19-20］，为CM 的治疗带来了新的希望。本研究共纳入CM 患者254 例，EM 患者524例。与EM 患者相比，CM 患者双侧头痛、抑郁障碍、焦虑障碍的发生率更高，头痛影响更大，残疾程度更重。

表5 以抑郁为因变量的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of depression as a dependent variable

表6 以焦虑为因变量的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of anxiety as a dependent variable

本研究发现CM 患者HIT-6 评分高于EM 患者，受头痛影响更大（63.72vs.56.25，P= 0.000），且CM组中严重影响患者比例明显高于EM组（82.7%vs.34.0%）。这与美国偏头痛流行与预防研究（American migraine prevalence and prevention study，AMPP）结果相仿［21］。AMPP 研究是一项两阶段、纵向、基于人群的研究。该研究分层随机抽取12 万个美国家庭，纳入其中报告严重头痛的24 000 名随机样本进行随访，具有良好的人群代表性。在AMPP 研究中HIT-6 量表由患者填写问卷完成，在本研究中是由医师对患者进行评估。本研究对比发现在两个研究中CM 患者的均分及头痛影响程度的分布相似性很高［21］。可见HIT-6 量表可操作性强，可用于患者自我评估。本研究还发现CM 患者在头痛程度、社会功能、活力、角色功能、心理困扰、注意力等方面均受到更严重的影响。其中，社会功能、活力、注意力受影响更突出。

本研究对CM 及EM 患者之间的残疾程度进行了比较，CM 患者MIDAS 得分显著高于EM 患者（48.02vs.21.56，P= 0.000）。且CM 患者在工作、学习、家务、社会活动方面都受到更严重的影响。这与来自其他国家的研究结果类似［22］。社会经济地位和受教育水平低下是偏头痛慢性化的危险因素［23］。在经济发达、教育水平普遍良好的发达国家，缺席工作、学习和家务的时间比工作、学习及做家务效率下降一半以上的时间对CM 患者的残疾程度影响更大［22］。这与本研究结果相反。CM患者即使效率低下，也坚持参加工作、学习和家务。可见在我国CM 没有得到足够的重视及有效的治疗。标准MIDAS 分级适用于一般头痛样本，将21 分及以上患者均归入“严重残疾”组，这导致了大部分CM 患者进入同一等级。本文参照偏头痛国际负担研究（international burden of migraine study，IBMS）［10］，将MIDAS 评分Ⅳ级细分为Ⅳ-A级∕严重残疾（21～40 分）和Ⅳ-B 级∕非常严重残疾（41 分以上），更好地描述了CM 患者的残疾分布情况。CM组中非常严重残疾患者比例明显高于EM组（84.7%vs.13.0%），而严重残疾患者比例低于EM组（15.0%vs.29.6%）。IBMS 研究中CM 患者MIDAS 均分为72.57±0.93，明显高于本研究，但78%CM 患者评分为Ⅳ级［10］。可见临床样本中CM患者的残疾严重程度差异较大，而在人群样本中差异较小。这反应了较低的就诊率。

抑郁、焦虑障碍可导致偏头痛慢性化已得到广泛研究的证实［24］。本研究中发现存在抑郁、焦虑障碍的CM 患者HIT-6、MIDAS 评分更高，头痛影响和相关残疾更大。SENG 等［24］的研究提示抑郁、焦虑与偏头痛患者严重残疾（MIDAS＞21 分）相关。与抑郁相关的患者健康问卷（patient health question-9，PHQ-9）每增加5 分，与焦虑相关的广泛性焦虑量表（generalized anxiety disorder 7-item scale，GAD-7）每增加4 分，发生严重偏头痛相关残疾的可能性增加3.5 倍以上。KIM 等［25］认为CM直接或间接地通过引发残疾和抑郁来损害生活质量。上述研究仅提示CM 患者残疾程度与抑郁、焦虑障碍的相关性，并未关注抑郁、焦虑障碍如何通过影响日常生活对患者造成影响。本研究通过HIT-6、MIDAS 量表发现伴发抑郁的CM 患者疼痛程度更严重，活力下降更明显。与抑郁的作用类似，伴有焦虑的CM 患者平均头痛程度更重。且伴有焦虑的CM 患者心理困扰更明显。焦虑对工作或上学的效率减少一半或更多是有影响的，而对缺席工作或上学影响不大。这与对家务的影响是相反的。在焦虑的影响下，家务比工作或上学对CM 患者的残疾影响更严重。

CM 给社会和个人带来了沉重的负担，这表明CM 尚未得到有效的治疗和良好的控制。在CM 患者的临床诊治中，患者的精神合并症应被关注，尽早对存在焦虑、抑郁障碍的患者进行干预。HIT-6和MIDAS 是评估偏头痛患者头痛影响和残疾情况的常用量表［11］。MIDAS 中的每个项目通过询问受头痛影响的天数提供了更客观的评估，而HIT-6 中的项目能更好地反映患者自己评估头痛如何影响他们的生活［26］。在研究或临床实践中将两者结合起来能更好地对患者进行评估。本研究中研究对象来自专家或者专科门诊病人，CM 患者就诊率较高，且仅限于一个中心，存在一定的局限性。仍需大型、多中心的前瞻性研究进一步论证。