陕西省临床分离革兰阴性菌的分布与耐药分析

归巧娣，张 华，宫艳艳，范 芸，袁 军

(陕西省人民医院检验科，陕西西安 710068)

革兰阴性菌可引起全身多组织、多器官及多系统感染[1-3]，是社区获得性及医院获得性感染的主要病原菌之一。随着广谱抗菌药物的大量应用，细菌耐药已成为全世界备受关注的问题。尤其是革兰阴性菌中耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌、泛耐药的鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌等“超级细菌”的不断出现给临床治疗带来了极大的困扰。同时，我国地域辽阔，经济发展不均衡，临床医生用药习惯的差异，使各地区耐药情况不尽相同。建立本地区的细菌耐药监测网，发布本地区的耐药监测数据尤为重要。陕西省细菌耐药监测网建于2012年，为促进陕西省抗菌药物的合理使用发挥了积极作用[4-5]。本研究分析了2014-2016年全国细菌耐药监测网陕西省监测单位革兰阴性菌耐药性数据，希望为临床医生治疗革兰阴性菌感染提供理论依据。

1 材料与方法

1.1标本来源 收集42家陕西省参加全国细菌耐药监测网的成员单位2014-2016年上报革兰阴性病原菌数据，其中二级医院13家，三级医院29家。剔除同一患者相同部位的重复分离株。

1.2细菌鉴定 采用自动化VITEK系统、BD、质谱等系统或手工方法等进行，鉴定到种。

1.3药敏试验 采用最小抑菌浓度法和药敏纸片法进行。最小抑菌浓度经VITEK、BD等系统进行测定；药敏纸片为BBL/Oxoid公司产品，采用纸片扩散法(K-B法)进行测定，操作步骤严格按仪器使用说明和《全国临床检验操作规程》(第4版)进行。

1.4质量控制 质控菌株包括大肠埃希菌ATCC 25922、金黄色葡萄球菌ATCC 25923、铜绿假单胞菌ATCC 27853。

1.5统计学处理 药敏试验结果判断标准按美国临床和实验室标准化协会2016标准。采用WHONET5.6软件进行数据分析。

2 结 果

2.12014-2016年菌株构成情况 2014-2016年分别收集43 830株、48 258株和61 819株细菌，其中革兰阴性菌分别为29 343株(66.9%)、32 955株(68.3%)和43 206株(69.9%)。见表1。分离前5位细菌分别为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌和阴沟肠杆菌。见表2。标本来源前5位者分别为痰、尿液、血液、分泌物和伤口脓液。见表3。

2.2主要病原菌耐药情况 2014-2016年大肠埃希菌对第3代头孢菌素耐药检出率分别为64.3%、61.7%和61.4%；肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素耐药检出率分别为43.0%、37.8%、32.6%；耐碳青霉烯类大肠埃希菌检出率分别为2.3%、5.7%、1.4%；耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率分别为6.1%、8.8%、3.2%；耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌检出率分别为32.6%、29.0%、27.4%；耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌检出率分别为66.2%、51.3%、58.0%。见表4、5。2014-2016年重要与特殊耐药菌检出率比较见表6。

表1 2014-2016年菌株构成情况[n(%)]

表2 2014-2016年分离前5位革兰阴性菌属

表3 2014-2016年革兰阴性菌标本来源情况[n(%)]

表4 2014-2016年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对常见抗菌药物的耐药率比较(%)

续表4 2014-2016年大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和阴沟肠杆菌对常见抗菌药物的耐药率比较(%)

注：-表示未检测

表5 2014-2016年铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率比较(%)

注：-表示未检测

表6 2014-2016年重要与特殊耐药菌检出率比较(%)

3 讨 论

比较2014-2016年陕西省细菌耐药监测数据，总体水平与Mohnarin和CHINET来自全国的大数据一致[6-8]。具体分析3年来革兰阴性菌检出率呈逐年上升趋势，从2014年的66.9%上升至2016年的69.9%。

标本来源中痰标本比例逐渐下降，血液、尿液、分泌物和脓液标本比例不断上升。分析其原因，与临床医生的认知和检验人员与临床的沟通密切相关。早期临床仅追求送检率，痰标本最易获得，所以送检量大，而忽视了如血液和无菌体液在诊断中的重要意义。随着检验人员与临床不断的沟通，临床医生观念的改变，痰标本送检量降低，血液和无菌体液等有意义的标本量不断上升，从而引起革兰阴性菌标本来源构成的改变。

2014-2016年大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素耐药率呈逐年下降态势。从2014年的43.0%和32.6%下降至2016年的32.6%和27.4%。同时发现，大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对头孢噻肟的耐药率高于头孢他啶。分析其原因，肠杆菌科细菌对第3代头孢菌素的耐药机制主要是耐药菌株携带有超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)基因，苏惠婷等[9]研究发现，血流感染中耐第3代头孢菌素的大肠埃希菌中ESBLs基因检出率高，其中CTX-M基因所占比例最高，达40.0%。同时，在欧美国家该类基因也有逐年上升趋势[10]。位于西北地区的陕西省其大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素耐药机制是否与其他地区研究结果相同，尚需进一步研究。

本研究结果显示，碳青霉烯类耐药肠杆菌总体检出率仍维持在较低水平(<10.0%)，但2015年有上升趋势。2015年耐碳青霉烯类大肠埃希菌检出率为5.7%，耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌检出率为8.8%，均高于2014年和2016年。耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌具有下降趋势。革兰阴性杆菌对耐碳青霉烯类的主要机制是产生碳青霉烯酶，目前流行的碳青霉烯酶主要为A类KPC型，B类IMP型和VIM型及D类OXA型[11]。谢佳等[12]研究发现，我国西南地区耐碳青霉烯类药物临床菌株主要流行IMP型和VIM型MBLs，其中以产blaIMP-9和产blaVIM-2最为常见。陕西省临床常见革兰阴性菌的耐药机制尚需进一步研究。

4 结 论

分析2014-2016年陕西省细菌耐药监测数据发现，革兰阴性菌检出率具有逐年上升的趋势。标本来源中痰标本比例逐渐下降，血液、尿液、分泌物和脓液标本比例不断上升，与临床医生的认知和检验人员与临床的沟通密切相关。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌对第3代头孢菌素耐药率2014-2016年呈逐年下降态势。碳青霉烯类耐药肠杆菌总体检出率仍维持在较低水平(<10.0%)，耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌和耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌具有下降趋势，但耐药机制尚需进一步研究。革兰阴性菌仍是临床分离的主要病原菌，其耐药现象普遍，应加强对细菌耐药的监测，及时了解细菌耐药变化趋势，有效指导临床用药。