颈交感神经节的影像学成像进展及临床应用

杨 震 崔立刚*

颈交感神经节(cervical sympathetic ganglion，CSG)属交感神经周围部的椎旁节，借节间支连成两条颈交感神经干，分布于颈椎旁，可通过对下丘脑内环境稳态的调理及节前和节后纤维对分布区域的支配，实现对植物神经系统、内分泌系统和免疫系统功能的调节[1]。CSG阻滞术在20世纪30年代首次应用于临床治疗供血不足引起的头痛，并取得良好效果，随后逐渐推广。目前，该方法已广泛用于顽固性心绞痛、颜面部疼痛、血管源性头痛、癌性疼痛、幻觉痛以及心律失常、失眠和焦虑等多种临床症状的治疗，其适应症不断扩大[2-4]。在参考国内外文献基础上，对CSG的解剖、影像学成像及影像学在CSG阻滞中的临床应用进行综述。

1 CSG的解剖

CSG与颈交感神经干(cervical sympathetic trunk，CST)共同构成颈交感神经(cervical sympathetic nerve，CSN)。

1.1 CST的解剖分布与变异

尸检研究表明，CST多跨越颈长肌，走行于颈动脉鞘后方，迷走神经干内侧[5-6]。岳修勤[1]研究报道，CST自下颌向颈根部由外上向内下斜行，逐渐接近中线，走行过程中，CST径线变化不大，稳定在2 mm左右。同一个体左、右侧及不同个体间，CST的位置解剖变异较小，但其解剖形态存在多种变异，包括孤干型、平行分支型、水平分支型、横突孔型、横突孔内外共存型、交通型、喉上神经交通型、喉下神经交通型以及血管鞘内型等多种形态[1]。

1.2 CSG的解剖分布与变异

CSG包括颈上神经节(superior cervical ganglion，SCG)、颈中神经节(middle cervical ganglion，MCG)、颈中间神经节(intermediate cervical ganglion，IMCG/vertebral ganglion，VG)和颈下神经节(inferior cervical ganglion，ICG)或星状神经节(stellate ganglion，SG)，通常认为，CSG由其中的SCG、MCG和ICG构成[3，7]。然而其确切数目及组成存在个体差异。Kiray等[8]研究认为，CSG的构成类型可分为4类：①SCG、ICG(占45.8%)；②SCG、MCG和ICG(占20.8%)；③SCG、VG和ICG(占20.8%)；④SCG、MCG、VG和ICG(占12.5%)。Katritsis等[9]研究中，3个神经节类型占51.3%，2个神经节类型占35.8%，4个神经节类型占12.9%，其中由SCG、MCG、ICG(或SG)三者构成主要CSG类型。对CST和CSG解剖位置及其与周围组织解剖关系的了解，有利于在进行CSG阻滞时定位更加精确，减少局麻用药量和并发症。

SCG的尸检发现率为100%[10]。主要位于C2或C3横突水平(部分可位于C1或C2横突水平)，紧邻头长肌外侧[8]。SCG主要为梭型及椭圆形，但其左、右侧的形态多不对称[1]。其作为CSG中最大者，长宽厚大小范围为(27.6±4.6)mm×(8.2±1.4)mm×(3.2±0.8)mm[8]。

MCG的尸检研究结果不同于SCG，其出现率不稳定。目前研究报道，只有1/3～1/2的标本中可见MCG[11-12]。MCG通常位于C6横突水平或C6-7椎间盘水平，颈动脉鞘后方，颈长肌前方，其后为椎动脉和椎静脉，内侧有喉返神经穿过，甲状腺下动脉多在其前方或内侧穿过[1，5，8]。Saylam等[11]研究认为，8.33%的MCG附着于颈动脉鞘上，走行于颈动脉鞘的后壁。MCG的形状类似于SCG，主要为梭型或椭圆形。另有研究指出MCG的特殊类型，称为“双颈中神经节”，即MCG由2个神经节组成，发生率为2.9%～10%[2，11，13]。在无VG的CSG构成类型中，MCG是体积最小者，其平均大小约0.9 cm×0.4 cm×0.2 cm[8，10]。由于MCG的发现率低，且解剖位置特殊，导致其经常在颈部手术、淋巴结活检以及甲状腺酒精消融和射频消融等临床操作中被损伤[13-17]。

ICG与SCG类似，尸体解剖发现率为100%，但单独存在少见，约80%与第一胸神经节融合成SG。ICG主要位于颈根部胸廓入口处，C7至第一肋肋颈水平，头长肌外侧[10]。Katritsis等[18]研究发现，SG多位于椎动脉内侧，部分位于其后方。解剖发现ICG/SG的形状多变，大体分为星型、椭圆形和哑铃型，其中星型最常见[1]。ICG单独存在时，其长宽厚约为(11.3±3.1)mm×(6.4±1.9)mm×(3.1±1.1)mm[8]；融合为SG时，其长宽厚约为(10～25)mm×10 mm×5 mm[8，19]。

2 CSG的影像学成像

基于CSG阻滞术的广泛应用以及引导穿刺技术的不足，伴随着影像成像技术的发展，学者们开始关注CSG的影像学成像。

2.1 SCG的影像学特点

Lee等[20]用三维磁共振成像(three dimensions magnetic resonance imaging，3D-MRI)技术发现SCG在进行T2加权成像(T2-Weighted imaging，T2WI)及T1WI增强扫描(contrast-enhanced T1-Weighted imaging，CE-T1WI)时，其内部均表现为低信号，并可通过SCG的典型解剖位置及信号特征与咽后壁转移淋巴结相鉴别。SCG的磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)测量其长宽厚约为：(15～45)mm×(5～13)mm×(2～6)mm[20]。SCG的超声解剖位置特点与MRI一致，其声像学特征为颈内动脉与头长肌之间的稍低回声，长轴表现为梭型，短轴为卵圆形或圆形[21]。Siegenthaler等[21]尝试利用高频超声在尸体上对SCG进行辨识，并进行靛青绿染色，染色成功率为95%，其测量发现，长径平均值为10 mm(7～17 mm)，前后径平均值为2 mm(1～4 mm)。该测值与尸检测值的差异，认为与超声探头在局部不能充分显示SCG有关。

2.2 MCG的影像学特点

目前关于MCG的影像学成像研究较少，超声研究结果发现，人群中MCG的超声检查发现率为41%，与尸检类似[2，8，11]。超声扫查时，MCG多位于C6/C7水平，颈动脉后方[10]。超声测量其长宽厚约为：(8.7±3.2)mm×(3.8±1.5)mm×(1.9±0.7)mm[2]。Shin等[2]根据MCG的声像图位置分为：①颈动脉鞘外侧型(88%)，MCG位于颈动脉后方；②颈动脉鞘内侧型(12%)，MCG位于甲状腺腺体与颈总动脉之间。MCG的声像图特征多表现为树根状低回声，周边与线状低回声相连续[2]。这种特征是与淋巴结、头长肌和甲状腺结节鉴别的关键。

2.3 ICG/SG的影像学特点

ICG/SG是CSN链中的重要组成，其节后纤维支配头面、颈项、上肢及心脏等多器官。因此，STG阻滞广泛用于诊断和治疗其支配区域的交感神经相关疼痛。由于ICG/SG位于颈根部，胸廓入口水平，超声较难显示。已有的X射线计算机断层扫描(X-ray computed tomography，CT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)研究表明，ICG/SG多位于胸廓入口处至第一肋肋颈水平，头长肌外侧，椎动脉后方，其长宽厚约为：(1～2.5)cm×1.0 cm×0.5 cm[10]。ICG/SG的MRI信号强度与脊髓灰质相同，在多平面重建成像可见其与脊髓神经及CST相连续。

3 影像学在CSG阻滞中的临床应用

影像学定位辅助CSG阻滞，可通过辨识CSG解剖标识，提高阻滞成功率，同时减少局麻药的用量[19，22-23]。目前引导CSG阻滞的常用影像学方法包括X射线透视、CT及超声。

3.1 X射线透视和CT成像引导CSG阻滞

X射线透视和CT引导CSG阻滞的关键是精确识别C6横突结节[24]。X射线透视能明确识别骨性标识，但对周围软组织无法进行区分，相对传统手法盲穿而言，虽可降低并发症发生，但仍有可能刺入胸腔，损伤胸膜和肺；CT引导下穿刺较X射线透视可提供更高分辨率的局部断层图像，辅助规划穿刺路径，有研究称其并发症的发生率仅为1.7%[25]。但CT引导缺乏实时性，与X射线透视一样，仍不能有效判别穿刺区域的软组织结构(肌肉、筋膜、甲状腺和食管等)及血管结构(颈动脉、椎动脉和甲状腺下动脉等)。同时，这两种影像方法增加操作者和患者的放射线暴露。

3.2 超声引导CSG阻滞

1995年，Kapral等[26]在超声引导下成功完成了首例SG阻滞术。Siegenthaler等[27]对超声引导CSG阻滞进行了实验研究，通过数据证实超声引导CSG阻滞能有效减少穿刺损伤及并发症。与X射线透视及CT引导相比，超声引导虽不能对骨及深层组织进行有效观察，但可有效辨识穿刺部位周围的软组织和骨性表面，并动态引导穿刺进针过程，观察药物注射后的情况，避免患者及操作者接触射线[24]。这些优势，使得超声引导CSG阻滞术在临床广泛应用。

3.3 CSG影像学成像临床应用

CSG的影像学成像目前多用于：①CSG阻滞术的定位，进行穿刺引导；②外科手术时，对CSG的解剖位置进行评估，避免造成不必要的损伤；③与颈部肿物、淋巴结及甲状腺结节等进行鉴别。其中对CSG阻滞术的穿刺引导临床应用最多。

影像引导CSG阻滞术较传统手法触诊穿刺定位更加准确，减少了用药及穿刺并发症[28-29]。诸多影像引导方法中，高频超声对软组织良好的分辨能力、实时成像以及无辐射的优势，成为目前广泛应用的工具。Siegenthaler等[21]利用高频超声在尸体上对SCG进行辨识，并进行模拟穿刺及靛青绿染色，模拟穿刺成功率高达95%。

然而，到目前为止尚未有CSG阻滞前进行CSG明确超声定位并引导靶向阻滞的临床研究[30]。有报道称在进行SG阻滞术后，27.2%～33%的患者症状未得到缓解，症状缓解的患者中，66%在7周内出现复发[25]。这些情况可能与CSG解剖位置变异及药物注射区域不准确等因素有关[3，25，31-32]。

4 展望

术前超声明确定位CSG，进而引导精准靶向阻滞值得深入研究。已有影像学方法进行的引导阻滞都是通过CSG周围的解剖结构作为定位标识，引导穿刺针对CSG进行区域阻滞，并非针对CSG结构的精准阻滞。虽可有效减少并发症，提高阻滞成功率，但对先天解剖变异所引起的阻滞失败及并发症无丝毫改善，无法进行CSG周围的精准阻滞和疗效判定。能否有效识别神经节本身，最大限度的减少药物注射量，是学者们关注的问题。虽然学者已经证实超声能辨识CSG的位置和形态，但人群中大样本CSG超声识别率的分布情况、超声识别CSG后引导精准靶向阻滞的疗效和路径规划，以及如何避免颈部介入性操作过程中伤及CSG都需进一步深入研究。