妊娠期宫颈癌前病变患者的临床分析12例

夏红梅

401220重庆市长寿区人民医院妇产科

宫颈癌前病变是指癌症发生前该部位发生的病变而由此引发癌症的病变。而妊娠期、分娩期及产后6个月内被诊断的宫颈癌则称妊娠期宫颈癌[1]。一般来说，宫颈在感染HPV后经过＞10年时间由轻度不典型增生逐渐过渡到浸润癌。在筛查手段先进的情况下，这段时间为治疗宫颈癌前病变的很好时机，从某种意义上讲，单纯的筛查并不能降低宫颈浸润癌的发生，利用筛查手段及时发现癌前病变并及时处理才是减少宫颈癌发病的关键[2]。相对而言，既要考虑患者病情又要顾及胎儿健康的妊娠期宫颈癌患者较一般宫颈癌患者更难诊治。收治妊娠期宫颈癌前病变患者12例，进行分析探讨，总结如下。

资料与方法

收治妊娠期宫颈癌前病变患者12例，年龄23～39岁，平均31岁。

方法：全部患者12例中，患者在妊娠期期间被诊断出患有宫颈癌8例，患者在分娩后被诊断出患有宫颈癌4例。妊娠期确诊的宫颈癌患者给予广泛性子宫切除术配合双侧输卵管切除术及盆腔淋巴结清除术治疗8例，由于没有进行剖宫产，直接采取子宫根治术治疗，术后补充放射治疗6例；产后确诊的宫颈癌患者引产后采取放射治疗4例。全部患者手术均顺利完成，术中出血量410～780 mL。

结 果

全部患者中，Ⅰb期6例，Ⅱb期4例，Ⅱa期2例，病理类型均为鳞癌。全部患者经3年随访，12例患者中至今仍安全存活10例，Ⅱa期患者在治疗后18个月内发生全身性转移2例，治疗无效后死亡。

讨 论

宫颈癌仍然是妊娠期最常见的恶性病变，平均发病年龄31.6岁(31～36岁)。但妊娠期宫颈癌仍属罕见。对妊娠期宫颈癌的处理取决于：①发病时的胎龄；②病变分期；③母亲的意愿，是继续妊娠还是终止妊娠，以及未来的生育要求。

对可疑微小浸润癌或更加确切的Ⅰa1期早期宫颈浸润癌者，锥切活检已足够。妊娠可持续至分娩，阴道分娩不属于禁忌。产后3个月应复查阴道镜。一般对于Ⅰa 2期宫颈癌，传统上可继续妊娠至分娩。处理上选择古典式剖宫产并同时行广泛子宫切除术。对于Ⅰb～Ⅱa期宫颈癌(肿瘤局限于宫颈或仅达阴道上1/3)者，在妊娠前3个月或中3个月的早期，可选择化疗或行保留胎儿在宫内的广泛子宫切除术[3]。无论如何，根治性子宫切除术对于保存卵巢功能和避免放射性治疗并发症都有益处。孕24～32周建议等待胎儿能够成活，可给予母亲甾体激素促进胎肺功能成熟。行古典式剖宫产分娩的同时行广泛子宫切除术。而对＞32周的宫颈浸润癌者，建议尽早分娩并按计划进行治疗。

尽管所有证据均来自回顾性病例研究，古典式剖宫产仍是首选的分娩方法。宫颈浸润癌阴道分娩的危险包括外阴肿瘤细胞种植、淋巴管播散、出血，败血症、分娩梗阻及宫颈裂伤。古典式切口可避免妨碍随后对子宫下段和宫颈的详细病理学检查。

子宫上的切口应在行广泛子宫切除术前缝合修复，并保持胎盘在原位，以减少出血；如果胎盘有病变，还可以减少其播散。通常对孕龄＜20周且宫颈癌分期较高者，建议放弃妊娠并行将胎儿留在子宫中的广泛子宫切除术或化疗。34～40 Gy的放疗量一般可造成自然流产。如在孕20周后诊断宫颈癌，可能会建议在行即定治疗之前正式终止妊娠，以避免放疗后发生稽留流产。部分妇女可能会选择等到胎儿能够存活并娩出后再开始治疗，但目前无足够的资料证实妊娠期妇女推迟晚期宫颈癌治疗的安全性。

现有文献中有一篇关于拒绝终止妊娠者的2例研究报道，Ⅰa期宫颈癌1例，巨块型Ⅰb 2期宫颈癌1例。2例均接受了化疗以稳定肿瘤直至娩出活胎。低分化非角化细胞乳头状鳞状细胞癌1例，于孕21～30周接受了3个疗程的长春新碱加顺铂化疗，之后进行了3个疗程顺铂化疗。孕34周行剖宫产，娩出一2.14 kg活女婴，同时行根治性子宫切除术。术后病理提示肿瘤侵犯子宫下段和阴道残端。由于宫旁有浸润，患者接受了体外放射治疗，但术后5个月出现了广泛复发。另1例者为中分化宫颈癌，接受了4个疗程长春新碱加顺铂化疗。患者于孕32周分娩并行根治性子宫切除术。术后病理提示其病变局限于宫颈，该患者一直无瘤生存[4]。总之，妊娠期宫颈癌患者的预后与非妊娠期宫颈癌患者相近。

另外，如果宫颈刮片异常者符合阴道镜检查标准，即使是妊娠期，仍应行阴道镜检查。其主要目的是除外浸润癌，以便将活检/治疗推迟至分娩后进行。如果在妊娠期间行阴道镜检查，对宫颈刮片异常或活检证实CIN者行产后检查评估是必要的。妊娠期的宫颈切除活检不应视为治疗性，产后应行阴道镜检查。应确保其分娩后能常规预约进行宫颈检查。如果临床或阴道镜检可疑浸润癌，进行能够确诊的活检是必不可少的。钳夹活检提示仅有CIN并不能除外浸润癌。锥切、楔形切除或透热环形活检均有出血危险，这类活检应在具有止血设备的医院进行[5]。

随着社会的发展，不规律的生活习惯及作息习惯使妊娠期宫颈癌前病变患者的数量逐渐增加，给诸多家庭造成沉重负担，因此，做好必要的孕前阴道筛查以及采取积极有效的针对性治疗措施十分重要。