高压氧及多学科干预治疗老年2型糖尿病足神经病变研究

2019-01-19

中国社区医师 2019年31期

730020甘肃省第三人民医院，甘肃兰州

老年糖尿病足神经病变对患者生命有严重威胁，其常规治疗是抗感染、感染创面清创、控制血糖等，但疗效不满意，截肢率较高，疗程长，因此需要寻找新的治疗策略和方法。高压氧及多学科干预治疗老年2型糖尿病合并糖尿病足和神经病变，优于常规治疗。因此需要建立高压氧及多学科干预老年2型糖尿病并发症团队诊疗，对糖尿病足周围神经病变进行诊治。本文对此进行研究综述。

高压氧治疗糖尿病足溃疡

HODFU试验结果显示[1]，52%的慢性糖尿病足溃疡(＞3个月)患者接受高压氧治疗，29%接受高压空气治疗，1年内伤口完全愈合。起始治疗2个月后伤口即开始愈合，1年内逐渐改善，完全起效则需要一定的时间。并且高压氧治疗并没有引起任何视力变化、视网膜病变等不良反应情况。溃疡周围经皮氧张力(tcPO2)、脚趾血压或踝肱指数(ABI)是预测伤口愈合的一个较好指标。而Margolis的一项观察性研究显示，对793例经高压氧治疗的糖尿病足溃疡患者匹配类似但未进行高压氧辅助治疗的患者，结果发现在伤口愈合和截肢率方面并没有明显的改善。

缺血是筛查糖尿病足的病因

糖化血红蛋白(HbA1c)每升高1%，外周动脉疾病的风险将增加25%～28%。约50%糖尿病足患者的病因为神经缺血性病变。阻止病变愈合最重要的因素为缺血。因而除非证据明确，缺血必须作为首先筛查的糖尿病足病因。

高压氧疗法增加动脉血的氧含量减少无氧代谢

高压氧疗法可以通过促进血管生成，提高中性粒细胞杀伤力与胶原蛋白合成和增强纤维母细胞活动从而促进糖尿病足溃疡的愈合[2]。辅助高压氧治疗糖尿病足疗效优于常规治疗，并且可降低患者血清血管内皮细胞生长因子(VEGF)、碱性纤维母细胞生长因子(bFGF)水平。有报道显示高压氧组治愈率为64.6%，有效率为95.4%，即与对照组比较，高压氧组可提高糖尿病足患者的治愈率和有效率。

糖尿病神经病变(DPN)其发病机制尚无法用单一机制来解释。高压氧治疗DPN在微循环、血管活性因子、氧化应激、代谢、免疫以及神经营养因子等方面的作用机制和临床疗效，有待进一步研究。高压氧能降低组织血流量，促进扩张血管收缩，通过提高血氧分压使氧的弥散距离和动脉血的氧含量增加，从而使无氧代谢减少；还可促进受损神经功能的恢复，缓解组织缺氧，使患者神经组织细胞水肿状况获得缓解[3]。同时高压氧还可增强迷走神经张力，减少体内抗胰岛物质的产生，改善细胞代谢与微循环，降低胰岛素的用量，而细胞间黏附分子-1、内皮细胞黏附分子-1、促炎症因子IL-1β和抗炎症因IL-10水平也有变化。有研究报道表明，高压氧治疗糖尿病周围神经病变可以有效改善微循环，疗效确切且安全性较好，与其他药物进行联合治疗对提高疗效具有重要意义[4]。高压氧联合α-硫辛酸、前列地尔治疗，可提高正中神经和腓总神经感觉神经传导速度。

老龄化与老年糖尿病

2018年底我国2.49亿60岁以上老年人中，超过1.8亿患有慢性病，同时人均预期寿命为77岁，但是健康预期寿命仅为68.7岁，老年人糖尿病患病率为20.9%，糖尿病患者中，糖尿病足发病率为5%～10%，周围神经病变的发病率高达60%～90%。老年综合评估是以人为中心的一种诊疗模式，关注全面功能状态和生活质量，准确对症干预，从而使老年糖尿病并发症患者“病而不残、残而不废”。

老年糖尿病足的常规治疗策略

老年糖尿病足神经病变的常规治疗策略从五个方面进行综合评估，如血糖控制水平、自身糖调节能力、血压与血脂和尿酸控制、并发症和脏器功能的自我管理水平，以达到早预防、早诊断、早治疗、早达标。糖尿病足和周围神经病变的理想治疗原则是“早防早治、良好血糖控制、综合控制多项代谢异常”。术前护理、心理护理、术前评估、随访计划与预后评估、神经感觉护理可减轻患者症状。健康教育中告知患者糖尿病饮食应定量、定时，主食不宜过量，饮食应清淡，控制每日总热量，均衡营养、低脂、少盐、少糖、少量多餐。

高压氧及多学科干预治疗老年2型糖尿病足神经病变。老年糖尿病足和周围神经病变患者由于长期持续的高血糖损伤，除多种并发症外，各脏器损害也随之出现，因此建立多学科围绕糖尿病足的合作是非常必要的。当前，对老年糖尿病足周围神经病变诊治的整体治疗方案缺乏，应建立老年糖尿病足神经病变多学科联合诊疗团队，有助于降低截肢患者数量。团队主要涉及高压氧治疗中心、肾内科、感染科、内分泌科、骨科、神经内科、门急诊部、介入血管外科、心内科、护理部及医学影像科等科室。同时，还需要有包括从事代谢、免疫及干细胞治疗的基础研究人员参与。