经皮穿刺腹膜透析置管术的临床应用

张志宏 综述 俞雨生 审校

腹膜透析(PD)是终末期肾病患者肾脏替代的重要方式之一。根据患者病情，合理选择置管方式，建立流畅的透析通路，是保证PD成功的关键[1]。目前，外科开放视野下置管术仍是临床常用的标准置管方式[2]。腹腔镜置管术相对于开放性外科手术置管，由于效果确切且微创，也广泛应用于临床[3-4]。开放性外科手术置管与腹腔镜置管本身均存在一定局限性，一方面，两者均需要在手术室内进行；另一方面，需要急诊透析的终末期肾病患者对于开腹手术的耐受性也存在问题。经皮穿刺PD置管术起源于上世纪80 年，经过三十多年的不断改进，技术日趋成熟，在国外已成为PD置管的重要术式。相对而言，国内透析中心的研究报道仍以开放性外科手术置管为主[5-8]，经皮穿刺PD置管术仍罕见报道[9-10]。本文简述经皮穿刺PD置管术，与传统开放性外科手术置管和腹腔镜置管的优势比较，并综述其临床应用。

技术要点

经皮穿刺PD置管术主要采取经导丝引导(Seldinger)技术或套管针技术。Seldinger穿刺技术最早应用于血管介入领域，1974年Driscoll对Seldinger技术进行了改良，以不带针芯的薄壁穿刺针直接经皮肤穿刺血管，当针尖穿过血管前壁，进入血管腔时，即有血液自针尾喷出，停止进针，然后插入导丝进行操作。Seldinger法PD置管实际上是上述技术的外延与拓展[11](图1)。以Medcomp®为代表的全系列穿刺包内含手术刀、扩张器、注射器、导丝、隧道针和穿刺针，其中导丝与扩张器是最具有技术特色的组件。Seldinger法PD置管技术优势如下：(1)穿刺针经腹直肌前鞘穿刺入腹腔，经穿刺针将导丝置入腹腔，立即拔除穿刺针，后续操作皆由导丝引导，减少穿刺针留置腹壁潜在风险；(2)导丝设计具有独特的“J”型尖端，圆润而不锋利，可有效避免对肠道或膀胱壁的损伤；(3)扩张器带有撕脱鞘，扩张器由导丝引导置入腹腔，其远端指向盆腔底部，经扩张器将PD管置入腹腔，该环节简化了对腹直肌的钝性分离和后鞘的切开缝合，节省操作时间并降低出血风险。需要说明的是，Seldinger法穿刺可以盲法置管，也可在X线造影条件下或超声引导下置入，安全性有充分的保障。2014年美国介入放射学会发布的专家共识在Seldinger法穿刺术前准备、穿刺部位描记、穿刺套件选择、穿刺步骤、术中X线造影或超声引导等方面都进行了详细的叙述，进一步规范了该项技术的应用[12]。

图1 Seldinger法经皮腹膜透析置管步骤

置管使用的套管针组件包括针芯、外套管和套管箍，详细操作步骤可参考相关文献[13]。由于不使用导丝和扩张器，为避免PD管置入过程中损伤内脏，穿刺前需要向腹腔灌注大量透析液(至少1 000 ml)。相对于Seldinger法穿刺置管，套管针置管在腹直肌上留下的孔径可达到5～10 mm，这可能增加术后早期渗漏的发生率。Ponce等[14]将99例Seldinger法穿刺置管与同期349例套管针置管的近远期效果进行了比较,发现两种技术方法误穿肠道发生率均较低，分别为0 与 0.9%；感染并发症腹膜炎发生率也相近，分别为7.1% 与 8.3%；Seldinger法置管渗漏发生率(3%vs16.3%)和透析管漂管发生率(10.1%vs22.6%)均显著低于套管针置管(均P<0.05)。此外，远期随访也发现，Seldinger法穿刺置管术后第1、2、3年透析导管功能完好率均高于套管针置管(91%、82%、62%vs83%、71%、47%，P<0.05)，在校正性别、年龄、体质量指数和糖尿病因素后，COX回归分析显示Seldinger法穿刺置管是PD导管功能完好的独立预测因素。

与传统置管方式的比较

有研究将经皮穿刺PD置管与开放性外科手术置管和(或)腹腔镜置管进行比较，主要结论如下：(1)经皮穿刺PD置管术可在手术室外进行。De Boo等[15]报告了于日间病房完成的经皮穿刺PD置管术，共纳入87例患者，其中62例患者于日间病房完成超声引导下置管，技术成功率为100%；(2)经皮穿刺PD置管相对操作简捷，损伤轻微。近期发表的国内一项小样本研究[9]，比较30例Seldinger法PD置管和同期36例开放性外科手术置管，发现两组的置管成功率与脏器损伤发生率均无显著差异，但前者的操作时间(22±10 minvs41±25 min)、切口长度(2.6±1.2 cmvs5.8±2.7 cm)以及术后使用镇痛剂患者的比例(20.0%vs47.2%)均显著低于开放性外科手术置管；(3)经皮穿刺PD置管医疗支出总体费用也无显著增加。来自澳大利亚昆士兰地区健康报告的数据显示，2014年5月至2016年11月共完成70例经皮穿刺PD置管，术后半年随访透析导管功能完好率达87%；经皮穿刺PD置管人力资源与耗材支出平均每例1 597.35澳元，而同期开放性外科手术置管人力资源与耗材支出平均每例为4 283.96澳元，如若包括术前麻醉评估和术后留观，开放性外科手术置管总支出平均每例达7 788.34澳元[16]。

常见的PD置管的并发症有导管位置不良、移位(漂管)、大网膜包裹或堵塞、透析液引流不畅、透析液渗漏、管周出血、腹膜炎、出口/隧道感染、内脏损伤和疝等。有2项Meta分析对经皮穿刺PD置管与传统开放性外科手术置管或腹腔镜置管相关并发症进行了比较。2015年发表的Boujelbane等[17]的Meta分析报告，筛选1966年至2014年间13项研究，共纳入2 681例患者。这13项研究中采用Seldinger法穿刺置管10项，采用套管针置管3项，全部人群中55.4%的患者接受经皮穿刺PD置管术。结果显示，经皮穿刺PD置管与外科/腹腔镜置管主要事件相对发生率的差异均无统计学意义，包括1年期导管失功相对发生率、导管渗漏相对发生率和腹膜炎相对发生率。2016年Tullavardhana[18]等的另一项Meta分析报告，纳入2项随机对照研究和8项回顾性研究，共1 626例患者，全部人群中47.9%的患者接受经皮穿刺PD置管术。结果显示，经皮穿刺PD置管与外科/腹腔镜置管1年期导管功能完好率的差异无统计学意义；此外，亚组分析还显示两组在腹膜炎、出口/隧道感染、PD液渗漏、流入/流出不畅、出血和疝的发生率方面差异均无统计学意义；但对其中2项随机对照研究的敏感性分析显示，经皮穿刺PD置管具有明显的优势，包括总体感染发生率[OR 0.26 95%CI (0.11,0.64)]和总体技术并发症发生率[OR 0.32 95%CI (0.15,0.68)]均较低。总之，经皮穿刺PD置管较好地适应了临床的需求，继开放性外科手术置管与腹腔镜置管之后，正在成为PD技术新的增长点。需要指出的是，经皮穿刺PD置管起步较晚，绝大多数中心仍处于对该技术的“学习曲线”上升阶段，目前报道的研究多为单中心回顾性分析，尚缺少较大样本的随机对照研究。

临床应用

近年来经皮穿刺PD置管术迅速发展。2015年国际PD协会(ISPD)在北美地区进行的一项调查分析显示，42个PD中心中有39%的中心开展经皮穿刺PD置管术，这其中29%的中心采用Seldinger法穿刺置管，10%的中心采用套管针技术置管[19]。目前采用经皮穿刺PD置管术的地域已不限于欧美发达地区，巴西[20]、沙特阿拉伯[21]和韩国[22]等均有应用于成人的报道。国内也有零星报告[9]。

经皮穿刺PD置管可安全应用于儿童患者。一项随访10年的单中心研究[23]，纳入慢性肾脏病(CKD)患儿93例、年龄8.0±4.2岁，应用套管针盲法置管。术后1、2和10年期导管功能完好率分别达到92.4%、83%和63%，同期患儿总体生存率分别为91%、84%和48%；机械并发症方面，在2 670个导管月随访期间仅出现22例次，其中漂管10例次，流出不畅6例次，导管扭结6例次，给予保守处理后均恢复正常；在感染并发症方面，出口/隧道感染发生率仅为0.36次/患者年，腹膜炎发生率为0.66次/患者年。

糖尿病患者也可很好的耐受经皮穿刺PD置管术。George等[24]纳入132例伴糖尿病CKD患者与113例非糖尿病CKD患者，糖尿病组患者年龄较高(56.7±8.5岁)、男性较多(78%)、体质量指数较高(23.9±3.7 kg/m2)、血清白蛋白水平较低(33.1±6.3 g/L)、合并高血压(74.2%)和冠心病(26.5%)比例较高。两组均采用Seldinger法穿刺置管，结果糖尿病组与非糖尿病组置管早期机械并发症发生率分别为13.6%与19.5%，早期腹膜炎发生率分别为2.3%与0，1年导管功能完好率分别为91.2%与86.6%，差异均无统计学意义。

经皮穿刺PD置管术显著的优势在于可安全有效地应用于急诊PD。急诊PD是新近发展起来的一项技术，是指针对CKD晚期患者出现严重氮质血症或容量负荷，实施紧急PD管置入术，并于术后48h或72h内开始的PD治疗；而PD管置入术后第3～14天开始的PD治疗称为“提早PD”[25]。新近来自加拿大Alkatheeri等[26]的一项报道，共纳入30例急诊透析患者，其中20例实施了经皮穿刺PD置管术。术后第1周出现轻度导管渗漏1例，经保守处理后症状消失；术后4周内有4例发生漂管，其中2例以导丝引导复位；均无腹膜炎或出口/隧道感染发生。30例患者最长随访35个月，其中80%的患者顺利进行维持性PD治疗。值得注意的是，该研究中有3例是置管后即刻开始PD治疗，均未发生置管机械并发症。另一项来自巴西Bitencourt等[27]的研究，共纳入51例急诊透析患者，全部实施Seldinger法穿刺置管，均于术后72h内开始高容量PD(HVPD)治疗，结果在3次HVPD治疗后，所有患者的代谢紊乱与容量负荷问题均得到有效控制。术后发生置管机械并发症共12例(23%)，其中导管渗漏4例，漂管8例，保守处理后均很快恢复PD治疗；半年期导管功能完好率86%，患者存活率82.4%；腹膜炎发生率仅为0.5例/患者年。来自新加坡Javaid等[28]的一项研究分析了自2015年7月至2017年间17例急诊PD与33例择期PD患者的临床资料，发现急诊PD更多采用经皮穿刺技术置管，比例高达82%，而择期透析患者该技术使用率仅39%(P<0.01)；两组出现置管机械并发症各2例，均发生于经皮穿刺置管术后，但两组间半年期导管功能完好率均较理想(88%vs94%,P=0.59)。

现有的研究均显示经皮穿刺PD置管术的优势已逐渐为临床医生所认可，越来越多的中心开始尝试经皮穿刺PD置管术；该技术的应用对象、临床适应征不断扩大，初步效果较佳。可以预见随着经皮穿刺PD置管术及联机在线自动化PD技术的发展，PD除在CKD领域应用不断深入外，未来还将在急性肾损伤、难治性肾病和心-肾综合征等领域获得突破。

适应征

腹腔黏连是PD相对禁忌证，既往有腹部手术史的患者通常被认为不适宜采用经皮穿刺置管。但也有研究在既往无腹部手术史的患者中发现腹腔黏连现象，发生率为2.8%[29]。Shanmugalingam等[30]的一项研究发现，术前采用腹部超声进行评估，可有效筛选出经皮穿刺PD置管术合格对象，并显著降低置管机械并发症风险。该研究对217例拟置管患者进行术前腹部超声检查，最终171例成功实施经皮穿刺置管，其中包括63例既往有腹部手术史患者。Shanmugalingam等据此提出经皮穿刺置管的排除标准如下：(1)腹壁厚度>5.5 cm，即于脐水平面腹直肌内缘测量从皮肤至壁层腹膜的距离；(2)彩色多普勒观察到穿刺处腹壁下动脉较大分支；(3)内脏滑动试验受限，采用矢状位，观察脐部至耻骨联合壁层腹膜和脏层腹膜之间随呼吸的位移，定义为在用力呼吸期间，超声检测到内脏相对于前腹壁的运动<1 cm，提示内脏黏连或黏附于前腹壁。需要指出的是，选择旁正中部位穿刺，误穿腹壁下动脉机会很少，且Seldinger法穿刺置管采用细针穿刺，逐级扩张，大出血的概率非常低；最后，脏器滑动试验需要患者呼吸配合，对于急诊透析患者实施可能受限，而且即使脏器滑动试验正常，也不能完全排除腹腔黏连。因而，经皮穿刺PD置管术的指征仍有待更多研究加以明确。

小结:经皮穿刺PD置管术操作便捷，适合床边开展；与传统开放性外科手术置管或腹腔镜置管术相比，该技术操作相对简捷，创伤小，并发症风险低，且总体医疗费用并无明显增加；同时，经皮穿刺PD置管术适应征人群广泛，可安全有效应用于急诊PD。经皮穿刺PD置管术正在成为PD技术新的增长点，未来需要更多临床实践与研究，不断完善该技术应用指征。