甲状腺癌术中规范化神经监测与解剖学基础相关性的临床分析

张争辉

274000菏泽医学专科学校，山东菏泽

随着医疗水平的提升，关于甲状腺癌的诊治指南和引导手册越来越规范化，所以不论是手术的范围还是手术流程都更加标准，但是在为患者带来益处的同时，全切除术或者近甲状腺切除术会在一定程度上对喉返神经造成损伤[1]，作为手术过程中神经监测的指征之一，甲状腺癌手术已经得到了广大医疗工作者和患者的认可[2]。经过长期的探索，人们发现手术中规范神经监测的基础和关键是喉返神经解剖学，本研究对所选取的患者进行了回顾性的总结分析，进一步研究颈部喉返神经解剖学。

资料与方法

2015年1月-2017年6月收治接受甲状腺癌双侧甲状腺全切术的患者236例，男85 例，女151 例；平均年龄44.2岁；其中甲状腺癌伴淋巴结转移89 例，双侧甲状腺恶性肿瘤36 例，浸出甲状腺包膜与周围组织粘连111例。

术中喉返神经监测与显露：该类手术都要由同一批医生完成，手术前统一实施全身静脉复合麻醉，手术进行过程中使用神经检测仪对喉返神经进行严密监测[3]。①确认喉返神经监测系统的完整性：在颈部中线位置纵向切开筋膜，谨慎分离颈前肌群，将甲状腺软骨和甲状腺上下极完全暴露，找到位于同侧的迷走神经，由经验丰富的医师进行解剖，随后选用0.3～0.5 mA的电流电刺激迷走神经，如果每间隔4 s 都有“嘟嘟”声，且EMG 显示出明显的波动图形，则说明设备连接正常，可以使用[4]。②使用刺激探针探测路径：将气管食管沟作为本次解剖的标志，充分显露出双侧的喉返神经，通常情况下左侧的喉返神经和气管食管沟之间会存在一定距离，但右侧喉返神经则十分贴近，沿着气管食管沟一直向上解剖，显露出甲状腺段，找到甲状软骨，在其下方大约1 cm 处入喉，要想准确地找到入喉位置并完成入喉，首先要彻底清扫甲状腺上极血管和中静脉，对背侧腺体进行轻微分离，在逐层剥离的组织下即可看见入喉点。之后要对此处周围的悬韧带妥善处理，尽可能地远离气管靠近甲状腺组织[5]。但是有个别的患者经过上述操作无法找到喉返神经，这就要考虑喉返神经行走于甲状腺外科包膜背侧的可能性，医生可以在腺囊的外侧后方根据相关指导原则仔细寻找，手术过程中可以先找到外科被膜和固有被膜，分离两者之间的甲状腺，切断受损的小血管分支，将外科包膜、疏松结缔组织和结扎血管一起推离甲状腺，外科包膜背侧处能暴露出完整的喉返神经。③设定刺激电流强度：对迷走神经进行电流刺激时，电流的强度要由低到高，最开始可以保持在1～2 mA，之后随着病情的发展和时间的推移逐渐升至3 mA，发现喉返神经的大致位置之后再由高到低逐渐下降，直至1 mA 以下，这样可以确保神经显露过程的准确和安全，不会因为过大的电流对周围正常神经组织造成伤害。④记录喉返神经监测的肌电信号：在手术过程中护理人员要通过神经监测仪详细记录肌电信号V1、V2、R1、R2值，其中V1、V2表示的是迷走神经受刺激的肌电信号，分别在喉返神经显露前和术野彻底止血后获取；而R1、R2表示的是喉返神经受刺激的肌电信号，分别在首次定位和全程显露时获取。

统计学方法：采用Graphpadprism 5.0 软件对得到的数据进行处理，以r表示计数资料。

结 果

喉返神经的解剖变异和临床联系：在本次研究中，经过神经监测仪的引导观察，发现迷走神经共389 支，其中左侧喉返神经190 支，右侧喉返神经198支，出现解剖变异90 支，大约占据整体的23%。

解剖变异分型：①喉返神经走行路径变异：走行路径变异是指没有常规行走在气管食管沟内的喉返神经，本次研究共发现30 根，根据位置的深浅和沿测行走方向可以分为气管前型和食管旁型，两者分别为7 根和23 根。其中气管前型表示的是沿气管方向走行的喉返神经，而食管旁型表示的是沿食管侧壁走行的喉返神经。②喉返神经分支数目变异：分支数目变异是指喉返神经在不同路径的行走当中分支数目发生了比较大的变化。本次研究中共发现21 根，其中有19 根走行在气管食管沟内的喉返神经可以在上行时分出2～5 个分支，每个分支随后分别入喉，同时还有4根在分出2支入喉后，还能继续发生其他不同数目的细小分支，遍布食管壁和气管壁。③喉返神经毗邻关系变异：手术过程中通过神经监测仪的监测一共发现了39 根毗邻关系变异，其中大部分都是Berry韧带变异，有29 根，另外还有5 根甲状腺下动脉变异，3 根环甲关节处变异，2 根穿过甲状腺腺体。同时存在上述2种或者2种以上的混合性变异共18根。

讨 论

正常的喉返神经起源自迷走神经，双侧的起点存在差异，其中左侧起点比较低，于左迷走神经干跨过主动脉弓发出，绕至下后方上行；而右侧于右锁骨下静脉出发，绕至主动脉下后方上行[6]。不论是左喉返神经还是右喉返神经，在返回颈部后都处于气管食管之间的沟中，可以从环甲关节进入喉内，医生也正是根据这一特点来认知喉返神经。国内有专家学者陆续对此方面的医学研究进行报告，左右喉返神经在气管食管沟内的走行方向存在着明显的差异，左喉返神经垂直上行的比例占92.5%，而右喉返神经则为25%，但是右喉返神经外下向内上斜行的比例高达72.5%，相反左侧仅为2.5%，另外还有2.5%右侧神经呈现出不规则上行状态。

本次研究的结果显示，发生喉返神经解剖变异的概率约为22.3%，和国内的一些报告结论相一致。本文将解剖变异分为走行路径变异、分支数目变异和毗邻关系变异3 种，喉返神经解剖变异是手术过程中容易错误识别神经和对神经造成额外损失的一项重要危险因素，对其进行严密监测可以及时准确地辨认出每一种解剖的特点，做到对喉返神经的有效保护，为了提高监测的安全性和有效性，手术过程中要格外注意电力强度和探测路径的选择。