甘肃省远程医疗发展SWOT分析*

——王 燕 董信春 王安春

随着我国医改工作进入“深水区”，不断完善分级诊疗运行体系成为医改的核心内容[1]。提高基层医疗机构医疗服务水平的关键是分级诊疗的顺利推行。远程医疗作为一种新兴的医疗手段，包括远程会诊、远程病理诊断、远程心电诊断、远程影像诊断、远程重症监护、远程继续教育、远程查房等[2]。其在缓解优质医疗资源分布不均，促进医疗服务均等化，为患者提供快捷、便利、高效、优质的医疗服务方面具有较大优势，一定程度上缓解了患者看病难、看病贵问题[3-4]。同时，远程医疗也成为基层医疗机构提高诊疗水平、顺利履行分级诊疗任务的有力保障。甘肃省自2007年依托甘肃省人民医院建立“甘肃远程医疗会诊中心”以来，远程医疗工作顺利推进，积累了较丰富的经验。近年来，随着医改工作的启动，甘肃省远程医疗工作面临新的机遇和挑战。SWOT分析法又称态势分析法[5-6]。本研究引用SWOT分析法，对新医改背景下甘肃省远程医疗工作的内外环境进行分析，旨在探讨适宜于甘肃省远程医疗工作持续发展的新策略。

1 SWOT分析

1.1 优势(S)

1.1.1 分级诊疗政策助推远程医疗发展 2014年《国务院办公厅 关于印发深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务的通知》及2015年《国务院办公厅 关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》均要求逐步形成基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治的就医格局[7]。2016年甘肃省政府办公厅印发《关于推进分级诊疗制度建设的实施意见》，要求全面推动县级公立医院综合改革，县级医院负责为县域城乡居民提供基本医疗服务，开展250+n种(n代表各地结合实际自行增加的病种数)常见病、多发病诊疗；同时，通过医保杠杆作用引导患者在基层就医。一系列分级诊疗政策出台后，患者是否“愿意留”、基层医疗机构是否有能力“接得住”还是一项任重而道远的工程。因此，提高基层医疗机构医疗服务能力，让患者信任基层医院，成为所有政策落地开花的关键点。远程医疗突破时间和地域限制，把专家“送到”基层，使基层医生的诊疗工作得到省级专家的保驾护航。通过远程会诊的视讯平台，基层患者可以“面对面”地听到、看到专家对其主管医生诊疗方案的评价和修订，坚定了治疗的信心。因此，分级诊疗政策的实施推进了远程医疗的发展，为甘肃省远程医疗带来了新的机遇。

1.1.2 甘肃省远程医疗工作积累了丰富经验 甘肃省人民医院于2007年3月启动远程会诊工作，并且在省政府的大力支持下于同年12月依托甘肃省人民医院成立“甘肃远程医疗会诊中心”。目前，全省远程网络医院达1 494家，是全国首个实现省级医院与村卫生室“直通”的远程会诊网络。甘肃省远程会诊网络具有目前国内最完善的远程会诊构架，实现了“国内著名医疗机构-省-市(县)-乡-村”五级远程医疗网络构架，并实现了与境外医疗机构的联网。中心除开展日常病例会诊外，还开展了如远程病理诊断、远程影像诊断、远程心电诊断、远程继续教育、远程查房等远程医疗工作。同时，依托中心，甘肃省人民医院以“医院搭台子，科室结对子，专家交朋友”为主导思想，“走出去”“请进来”，从远程会诊、人才培养、协作交流、师承指导、重点专科建设等方面与基层医疗机构加强协作，提升其服务能力，使“线上线下”形成合力，丰富了甘肃省远程医疗工作的内涵，为分级诊疗工作顺利推进提供了强有力的保障。

1.2 劣势(W)

1.2.1 资金力量薄弱，设备不足 远程医疗除日常远程会诊外，还包括远程病理、远程影像等。随着分级诊疗的不断推行，选择基层医院就诊的患者疾病种类逐渐增多，复杂程度也逐渐增加，因此影像、病理等检查手段必不可少。然而，影像、病理等专业对技术人员的要求较高，基层医院在诊断经验及准确性方面存在明显不足，增加了误诊、漏诊的几率[8]。远程病理、远程影像借助现代通讯科技与互联网实现临床病理资料及影像资料的远距离传输、专家诊断，确保了诊断结果的准确性。远程病理和远程影像的开展，离不开专业设备的配备。甘肃省由于经济发展较为缓慢，基层医疗机构经济力量薄弱，政府投资面临需求广、缺口大等困难，因此县级医院远程影像、远程病理普遍存在需求大但设备不足的问题，一定程度上限制了远程医疗业务范围的拓展。

1.2.2 远程医疗专职人员数量较少 基层医疗机构各部门人员较少是不争的事实。实行分级诊疗之后，县级医院患者数量不断增多，而基层医院在人才引进方面存在重重壁垒。在这种情况下，指派专职人员从事远程医疗管理工作对基层医院来说压力较大。目前，甘肃省86个县区的医疗机构除少数几家医院有专职远程医疗管理人员外，其余均为兼职。兼职人员由于时间、精力以及对远程医疗平台的使用熟练程度等都不及专职人员，一定程度上影响了远程医疗工作的发展。

1.3 机会(O)

1.3.1 国务院“互联网+”行动带来发展契机 2015年，国务院发布《关于积极推进“互联网+”行动的指导意见》，为“互联网+远程医疗”的发展带来了契机。依托网络信息化技术，甘肃省远程医疗整合全省最优质的医疗资源，为基层医院和患者提供更加精准的诊断和治疗措施，将更多的患者留在基层，获得有质量的医疗服务，进而推动分级诊疗的顺利进行。

1.3.2 甘肃省推进“互联网+”为远程医疗注入新动能 2015年12月，甘肃省政府印发《甘肃省深入推进“互联网+”行动实施方案》，要求充分发挥“互联网+”对创业创新的支撑作用，推动各类要素资源集聚、开放和共享，构筑以平台为支撑的新型产业生态体系。

1.4 威胁(T)

1.4.1 第三方盈利性远程医疗机构的冲击 甘肃省远程医疗平台是公益性的，目前1 494家网络医院远程会诊平台均由甘肃省人民医院免费搭建，远程会诊费用55元/人次，远程会诊专家库设立了严格的遴选标准，并定期审核调整。随着远程医疗的不断发展，国内第三方远程医疗机构迅速崛起，在丰富远程医疗行业的同时也存在种种弊端。首先，公益性淡化，盈利性目的突出。在远程会诊平台搭建过程中，高昂的平台入网费让甘肃省本就捉襟见肘的县级医院或乡镇卫生院望而却步；其次，远程会诊费用1 000元/人次左右，这对于甘肃这个年人均收入仅两万余元的省份来说普遍较高，没有达到解决老百姓“看病难、看病贵”的目的；第三，会诊专家的遴选缺乏严格的准入标准，注重入选人员的医疗机构的级别而淡化了其个人的专业能力等；第四，反复重复的远程医疗平台搭建，对社会资源造成了极大浪费；第五，一味追求会诊数量，忽视会诊质量，甚至通过向提交会诊的医生支付“陪诊费”等方式来增加会诊量。因此，第三方盈利性远程医疗机构对远程医疗工作造成了一定的冲击，短期内尚无有力措施扭转这一无序竞争的局面。

1.4.2 远程医疗尚缺乏详细的质控标准 严格的质量控制体系是各项工作高质量推进的必要条件。远程医疗的质量牵扯到会诊硬件条件、网络条件、会诊提请方、会诊接收方等各方面。2014年原国家卫生计生委颁布《远程医疗信息系统建设技术指南》，为远程医疗的建设提供了技术标准。但目前对会诊前的申请提交、会诊过程、会诊结果等都缺少相应的质控体系，因此无法保证每一例会诊都达到预期效果。

2 应对策略

2.1 SO策略

自2015年以来，国家相关部委陆续出台文件，推广互联网医疗工作；2016年，原国家卫生计生委提出医联体建设的四种模式，其中明确提出在边远贫困地区建立远程医疗协作网，鼓励公立医院向基层医疗卫生机构提供远程医疗服务，利用信息化手段促进医疗资源纵向流动。一系列相关政策的出台，为甘肃省远程医疗工作的进一步发展带来了新的契机。在现有远程会诊平台的基础上升级优化，进一步完善本省远程医疗工作的机制体制，将成为甘肃省远程医疗发展的重点。其一，平台升级。在保持现有平台便捷、易操作等特点的前提下，建立集普通病例会诊、远程心电诊断、远程病理诊断、远程影像诊断、远程继续教育、远程视频会议、远程查房、远程手术指导等工作于一体的远程医疗云平台，构建手机APP远程会诊系统，实现会诊数据智能管理及分析等，既避免了会诊系统的重复建设，又对现有系统进行了完善。其二，建立全省统一的远程医疗运行体制，将远程医疗工作纳入各级医疗机构考核。建立完善、便捷的远程会诊申请流程，并依托远程会诊平台完善双向转诊机制，进而推动分级诊疗下远程医疗工作开展。2018年，《远程医疗服务管理规范(试行)》出台，甘肃省也依据规范内容重新修订了适宜于甘肃省现状的远程医疗管理规范，保障了远程会诊工作健康的运行。此外，通过甘肃省人民医院十余年的努力，目前甘肃已建成了“层级式”工作运行模式，即网络医院依照“省中心-(市)县级分中心-乡镇卫生院”的模式逐级开展远程会诊工作。下一步则需要将这种“层级式”的会诊模式制度化，并纳入各级医疗机构的年终考核，充分发挥县级分中心的作用，不断扩大远程会诊在乡镇卫生院乃至村卫生室的影响力。

2.2 ST策略

总结甘肃省远程医疗经验，探索建立适宜于该省的远程医疗质控标准。目前，甘肃省远程医疗会诊中心已完成远程会诊4万余例，其中包括点名会诊、急会诊、多学科联合会诊等，积累了丰富的经验。远程医疗作为有异于传统医疗的特殊诊疗模式，基本检查都在基层医院完成，会诊专家获知患者病情的渠道主要通过阅读基层检查资料及双方医生的沟通。因此，在详细总结既往远程会诊工作经验的基础上，应摸索出一套适宜于甘肃省远程医疗会诊工作的质控标准，包括会诊网络、会诊提请医生、会诊接受医生、会诊平台管理人员等；在基层检查结果审核、影像资料质量、会诊过程沟通等方面设定质控标准；质控过程从会诊病例申请即开始进行，会诊质控系统融入整体远程会诊云平台之内，并由计算机直接完成，避免人为因素干扰，提高远程会诊质量。同时，在会诊前由患者或家属签署远程会诊知情同意书，保障患者权利，确保远程会诊为分级诊疗实施发挥基础性作用。

2.3 WO策略

远程医疗作为借助计算机、网络及相关设备的特殊诊疗模式，其发展、更新需要投入大量资金。在国家大力发展远程医疗、推进“互联网+”工作之际，抓住机遇，分析汇总甘肃省远程医疗的发展前景及存在的困难，提出切实可行的方案，积极争取国家相关资金的支持；同时积极引导基层医院按照“填平补齐”的原则完善本院远程会诊相关设备。根据甘肃省的现状，资金的投入可分步骤、循序推进，调研全省基层医院远程会诊运行现状及各医院资金状况，按照“需求性”及“资金状况”将所有医院划分为不同批次，“一院一策”分批次逐步进行资金投入，根据需求完善设备。在建设资金的支持下，建立一体化、高精的远程会诊指挥管理中心，为甘肃省远程医疗发展注入新的活力，助力甘肃省分级诊疗顺利推进。

2.4 WT策略

因势利导，规避不利因素，建立以公立性医疗机构为主导，第三方技术平台配合的远程医疗网络。公立医院需要与第三方积极合作，利用其会诊平台，一方面充分发挥自身强大的专家优势，体现分级诊疗下公立医院远程医疗的公益性；另一方面通过与第三方的联合，解决会诊平台的技术瓶颈，减轻研发负担，同时减轻第三方缺乏专家资源、聘请会诊专家资金支出较大的压力，最终在保证会诊质量的同时降低会诊费用。会诊过程中如遇到疑难复杂、基层无法诊疗的患者，专家直接开通绿色通道，接受转诊，使患者成为最大的受益者。

3 结论

分级诊疗在缓解基层患者“看病难、看病贵”的问题，缓解大医院人满为患而基层医院门可罗雀的现状方面发挥了重要作用。而分级诊疗的关键难点就是如何让患者留得住、让基层医院接得住。远程医疗突破了时间和空间的局限，有效地实现了优质医疗资源下沉，降低了基层患者的就诊费用。甘肃省远程医疗工作开展以来，积极调配优质医疗资源，形成了优质资源合理共享机制，满足了边远地区需要，创造了良好的社会效益，解决了基层危急重症患者求医需求，11年来为患者节约费用4亿余元，有效地提升了基层医院业务水平，将患者留在当地获得有质量的医疗服务。通过远程会诊专家答疑解惑，对促进基层医院青年医生的成长也发挥了积极作用。

下一步，甘肃省远程医疗将继续完善工作机制，着力培养远程医疗专业人员，全面实现专人专管，完善分级诊疗远程会诊云平台设计，实现统一的、一体化的远程会诊专业平台，扩大远程会诊宣传力度，全方位、多层次从不同角度提高远程医疗在基层的知晓率。