腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石的临床效果分析

胡大勇

[摘要] 目的 探析采取腹腔鏡胆囊切除术治疗胆囊管结石的临床效果。方法 方便选取该院在2016年1月—2019年2月期间收治的62例胆囊管结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，均采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗，术中对胆囊管结石进行处理，采取推挤发和切开法进行，对62例患者的手术治疗效果，手术时间、术中出血量、并发症情况等进行分析。 结果 62例患者，术前经过超声检查及MRCP（磁共振胰胆管造影）检查得到明确诊断为胆囊管结石的患者具有10例，术中腹腔镜探查发现的患者为52例，所有患者均顺利完全手术，无中转开腹者，腹腔镜手术成功率100%;手术时间30～120 min，平均（75.2±10.5）min，术中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，术后住院时间2～7 d，平均（4.6±1.1）d，术后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。术后没有胆管损伤、胆漏的情况发生，所有患者均康复出院。通过对患者进行随访，未发现胆囊管结石残留、胆管狭窄等并发症。结论 术前超声检查及MRCP检查只能对部分患者做出诊断，对于术中探查发现的胆囊管结石，应灵活运用腹腔镜的处理技巧，是手术成功的关键，对胆囊管结石患者采取腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

[关键词] 腹腔镜;胆囊切除术;胆囊管结石;处理技巧;临床效果

[中图分类号] R657          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2019）11（b）-0041-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical effect of laparoscopic cholecystectomy for cystic duct stones. Methods convenient select a total of 62 patients with cystic duct stones admitted to the hospital from January 2016 to February 2019 were retrospectively analyzed. All patients underwent laparoscopic cholecystectomy. The cystic duct stones were treated during operation. The push and cut methods were used to analyze the surgical treatment effect， operation time， intraoperative blood loss， and complications of 62 patients. Results Of the 62 patients， 10 patients had a clear diagnosis of cystic duct stones after ultrasound examination and MRCP （magnetic resonance cholangiopancreatography）. 52 patients were found by intraoperative laparoscopic exploration. All patients were successfully completed the surgery， no conversion to open surgery， laparoscopic surgery success rate of 100%; operation time 30～120 min， average （75.2±10.5） min， intraoperative blood loss 10～170 mL， mean bleeding volume （90.4 ± 6.8） mL， postoperative hospital stay was 2～7 d， with an average of （4.6±1.1）d. The postoperative drainage volume was 50-120 mL， with an average of （85.3±5.8） mL. No bile duct injury or bile leakage occurred after operation， and all patients recovered and were discharged. By following the patient， no complications such as residual cystic duct stones and bile duct stricture were found. Conclusion Preoperative ultrasound examination and MRCP examination can only make diagnosis for some patients. For the cholecystolithiasis detected in the intraoperative exploration， flexible application of laparoscopic treatment skills is the key to the success of the operation. Laparoscopic cholecystectomy for patients with cholecystolithiasis is safe and feasible.

[Key words] Laparoscopic; Cholecystectomy; Cystic duct stones; Treatment skills; Clinical effects

胆囊管结石为临床上比较常见的疾病之一，随着腹腔镜技术的不断发展，腹腔镜胆囊切除术在临床上得到广泛开展，且成为治疗良性胆囊疾病的金标准[1]。不过胆囊管结石的患者多数伴有比较严重的胆囊炎情况，加之，胆道系统本身变化较多，处理不当就会出现很多术后并发症，影响患者预后，因此，越来越得到临床上的重视[2]。相关研究显示[3]，腹腔镜胆囊切除术术中胆囊管结石的发生率在12.30%左右。对于胆囊管残余结石的处理难度比胆总管残余结石更大，多导致患者二次手术，间接能加了患者的痛苦和经济负担，因此，正确的诊断和处理是保证手术成功的关键[4]。为进一步探析采取腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊管结石的临床效果，该文将该院在2016年1月-2019年2月期间收治的62例胆囊管结石患者，作为该次研究的对象，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选取该院在收治的62例胆囊管结石患者，对其临床资料进行回顾性分析，其中，男性患者30例，女性患者32例，年龄28～77岁，平均年龄（48.3±3.6）岁，病史2个月～10年，平均（5.5±2.5）年，62例患者均经过手术得到证实，术前经过超声检查及MRCP（磁共振胰胆管造影）检查得到明确诊断为胆囊管结石的患者具有10例，术中腹腔镜探查发现的胆囊管结石患者为52例。62例患者慢性胆囊炎46例，急性胆囊炎16例。62例患者中，均具有上腹部疼痛史，具有胰腺炎病史的患者11例。该次研究均通过医院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2  方法

术前经过超声检查及MRCP检查得到明确诊断者10例，术中腹腔镜探查发现的为52例。麻醉方式选择静吸复合全身麻醉，然后为患者建立气腹，置入腹腔镜进行探查，对于肥胖的患者，三角区粘连严重，胆囊张力大，且术前高度怀疑解剖结构变异者，采取四孔法进行手术，其余常规采取三孔法进行手术，在为患者分离粘连后，对于胆囊张力大的患者先对其胆囊穿刺减压，对胆囊三角精细解剖，将胆囊动脉、胆囊管“骨骼化”，解剖至三管汇合处。如果患者的胆囊管比较粗，可采取推挤法进行手术，尽可能的将其胆囊管结石推至胆囊内，应用hemo-Lock夹闭患者的胆囊管;如果患者的结石属于嵌顿性结石，无法推动，需要将嵌顿近端胆囊管进行解剖，在距离汇合部5 mm处进行夹闭。如果患者结石距离三管汇合处比较近，需要将胆囊管夹闭后，剪开胆囊管，采取开放法将其结石取出，并采取可吸收线缝合胆囊管。注意，对于三角处呈胼胝体样改变同时分离难度比较大的患者，需要及时给予中转开腹手术，以保证患者手术安全。术后常规对其留置引流管。

1.3  观察指标

观察并记录本组患者手术耗时，术中的出血量，术后引流量及术后住院时间，随访观察术后患者是否存在并发症情况。

1.4  统计方法

数据应用SPSS19.0统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

62例患者，术前经过超声检查及MRCP（磁共振胰胆管造影）检查得到明确诊断为胆囊管结石的患者具有10例，術中腹腔镜探查发现的患者为52例，所有患者均顺利完全手术，无中转开腹者，腹腔镜手术成功率100%;手术时间30～120 min，平均（75.2±10.5）min，术中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，术后住院时间2～7 d，平均（4.6±1.1）d，术后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。术后没有胆管损伤、胆漏的情况发生，所有患者均康复出院。通过对患者进行随访，未发现胆囊管结石残留、胆管狭窄等并发症。

3  讨论

胆囊管结石的患者在临床上并不少见，该疾病常并发急性胆囊炎，且发复发作，导致患者胆囊发生萎缩，部分患者合并Mirizzi综合征，上述这些因素能够导致胆囊三角粘连，术中如果操作不当就会出现各种并发症，如胆总管损伤，肝总管损伤等，因此，对于该疾病的患者，术前需要全面评估，为其选择合理的手术时机，制定个体化手术方案，术中精准操作，及时把握中转开腹的时机[5-6]。

纳入的62例患者均采取腹腔镜胆囊切除术进行治疗，术中对胆囊管结石进行处理，采取推挤发和切开法进行，一般情况下，胆囊管结石多合并胆囊结石或者肝外胆管结石的情况，就会导致胆囊三角粘连，从而促使腹腔镜胆囊切除术操作困难，同时也会增加胆管损伤的风险，因此，操作者需要更加细致和轻柔的动作进行操作，并且警惕胆管异常的情况，不可随意将胆囊三角内的管道进行切除。如果患者的胆囊肿胀程度严重，且张力比较高，此时应适当地对患者胆囊进行穿刺，以达到减压的目的。此外，在必要的情况下，根据患者的实际情况采取中转开腹手术[7-8]。在对患者采取推挤法处理胆囊管结石时，不论患者结石位于其胆囊管的任何位置，首先，需要常规采取分离钳将其从胆总管侧向推挤至胆囊方向，将松动的胆囊管结石推至胆囊管的远端或者胆囊内，其次，注意在推挤的过程中，应避免结石进入患者的胆总管，可先采用分离钳将其胆总管和胆囊管汇合处进行阻断，然后由胆总管侧向胆囊推挤结石，不过不能使用钳夹结石，以免结石破碎发生残留或者残留碎石进入患者的胆总管。采取切开法处理胆囊管结石时，切开胆囊管时先用圈套器于胆囊管结石远端结扎，尽量防止胆汁大量流入腹腔[9]。对于多发的小结石需要完全取静结石。操作过程中如果高度怀疑结石进入胆总管或者已经证实进入胆总管者，如果ERCP+EST技术具备，可术后进行处理，不然需要中转开腹手术。必要的情况下，术中可给予患者胆道造影，明确是否存在胆总管残余结石。对于胆管残端一般多采取钛夹对其进行关闭，如果其残端过短，应采取可吸收缝合线进行关闭，如果患者为Mirizzi综合征，且胆总管缺损比较大，存在缝合困难，此时可考虑开腹手术。如果腹腔镜切除术术中遇到困难，应随机准备中转开腹，不可盲目追求低中转率，中转开腹并不意味着手术失败，而是为了更好地保证手术效果及手术安全。当然，对于此类患者需要做好沟通工作，告知其中转开腹的重要性，保证手术顺利进行。

该文研究结果显示，所有患者均顺利完全手术，无中转开腹者，腹腔镜手术成功率100%;手术时间30～120 min，平均（75.2±10.5）min，术中出血量10～170 mL，平均出血量（90.4±6.8）mL，术后住院时间2～7 d，平均（4.6±1.1）d，术后引流量50～120 mL，平均（85.3±5.8）mL。术后没有胆管损伤、胆漏的情况发生，所有患者均康复出院。通过对患者进行随访，未发现胆囊管结石残留，胆管狭窄等并发症。此结果证实了对于术中探查发现的胆囊管结石，应灵活运用腹腔镜的处理技巧，是手术成功的关键，同时也说明了对胆囊管结石患者采取腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。这与尚培中[10]的研究结果中，通过对63例胆囊管结石患者采取腹腔镜胆囊切除术，其手术耗时为（74.6±12.6）min，术中出血量（88.7±6.9）mL，平均住院时间（4.8±1.5）d，术后引流量平均（84.5±5.5）mL，且术后患者均康复出院的结果一致。

综上所述，术前超声检查及MRCP检查只能对部分患者做出诊断，对于术中探查发现的胆囊管结石，应灵活运用腹腔镜的处理技巧，是手术成功的关键。同时，对胆囊管结石患者采取腹腔镜胆囊切除术是安全可行的。

[参考文献]

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[2]  奚春华，孙跃明，张川.急诊腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石的处理[J].中国现代普通外科进展，2015，18（12）：975-977.

[3]  赵业民，陈增银，史光军.胆囊管结石的腹腔镜治疗体会[J].中国现代药物应用，2015，9（22）：14-16.

[4]  奚春华，孙跃明，傅赞，等.择期腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石29例报告[J].中国微创外科杂志，2015，15（11）：1001-1003.

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[6]  陈庚，杨含腾，李全生.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管嵌顿结石的处理[J].华西医学，2015，30（5）：925-926.

[7]  康明，汪朝晖.腹腔镜胆囊切除术中胆囊管结石嵌顿的处理体会[J].肝胆外科杂志，2015，23（2）：107-109.

[8]  王存生，周树理，张晋岗，等.两镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床体会[J].临床医药实践，2018，27（10）：761-762.

[9]  李慧华，曾红文.腹腔镜手术治疗胆囊颈部胆囊管结石嵌顿的疗效观察[J].现代诊斷与治疗，2017，28（10）：1877-1879.

[10]  尚培中.胆囊结石影像学诊断与腹腔镜治疗的技术要点[J].解放军医药杂志，2017，29（11）：1-5.

（收稿日期：2019-08-17）