Gene X-pert MTB/RIF在结核病诊断中的应用评价

樊章润

551700贵州省毕节市第一人民医院感染科，贵州毕节

据WHO估算，2017年全球的结核病潜伏感染人群约为17亿，潜伏感染率为23%，结核病发病率133/10万，全球新发结核病患者约1 000万，其中＜15岁的儿童患者占新发患者的10%，艾滋病病毒感染则占9%；30个结核病高负担国家的新发患者数占全球的87.2%，其中印度27.4%、中国8.9%、印度尼西亚8.4%、菲律宾5.8%。这4个国的新发患者约占全球的50%。中国的估算结核病新发病率为63/10万，在30个结核病高负担国家中估算结核病发病率排第28位[1]。目前结核病控制面临的问题有：①大部分中小医院仍采用抗酸染色及PPD筛查分枝杆菌，该方法检出率低，易致大量结核病患者漏检。②肺结核患者影像学缺乏特异性表现，易与肿瘤、普通肺炎、结缔组织疾病相混淆，易过度诊断及漏诊。③免疫功能低下人群增多，如AIDS患者、器官移植患者，使非结核分枝杆菌感染呈现增长的趋势，常规检测方法难以区分结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌[2]。④结核病患者中，利福平作为一线抗结核治疗药物，易产生耐药，且对利福平耐药者90%以上对异烟肼同时耐药，因此利福平耐药菌株的检出可作为耐多药结核病诊断及治疗的一项重要依据。并探索一种MTB高检出率的方法，快速、准确地诊断结核并判断MTB是否出现利福平耐药，合理的治疗与早期的检测方法对结核病的控制极为重要[3]。这就要求我们临床医师寻找有效的检测手段明确结核病的诊治，为评价Gene X-pert MTB/RIF在结核病诊断中的应用价值，本课题组分析研究了我院2018年结核病患者的检测数据，现报告如下。

资料与方法

2018年1-12月收治出院结核病患者141例，不分年龄及性别，对符合诊断标准的肺结核及肺外结核患者均纳入研究对象，留取患者的痰液、胸水、腹水、尿液、脑脊液、肺泡灌洗液或病灶渗出液等符合检测的标本。痰液作抗酸染色镜检的需留取随机痰、夜间痰及清晨痰3次作为1份标本进行检测，其余标本分为均等的3份进行Gene X-pert MTB/RIF技术检测、TB-DNA检测及抗酸染色镜检。

研究内容：在实施此项目的研究过程中专门建立管理档案，收集诊疗病例数及临床诊疗资料，及时掌握项目应用安全性、有效性、不良反应及临床应用效果，分阶段及时进行总结及评价。141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、脑脊液、肺泡灌洗液、病灶渗出液等标本均在使用抗结核药物之前采集，统一送至本院检验科固定实验室按实验室检验标准进行检测。①抗酸染色镜检：痰抗酸染色镜检为入院后随机痰、夜间痰及清晨痰送检3次，141例患者的痰液、胸水、腹水、脑脊液、肺泡灌洗液、病灶渗出液均进行样本涂片、抗酸染色、镜检，镜下见抗酸分枝杆菌即为阳性，分别报告为≤9条/300个高倍视野、+、++、+++、++++；未检出抗酸杆菌则报告为阴性。②TB-DNA检测：141例患者的痰液、胸水、腹水、脑脊液、肺泡灌洗液、病灶渗出液均通过将细菌所含的基因片段进行体外扩增的技术，检测怀疑结核分枝杆菌感染但无症状者体内是否含有此类细菌的检测方法。是一种结核杆菌定量PCR检测，结果＜500拷贝/mL为阴性，＞500拷贝/mL才有诊断意义。③Gene X-pert MTB/RIF检测：是集DNA提取、核酸扩增、痰、组织、体液等标本处理、结核分枝杆菌特异核酸检测，利福平耐药基因rpoB突变检测于一体的结核病和利福平耐药结核菌快速诊断方法；全过程只需105 min，自动化完成，无需生物安全需求；留取标本需3 mL以上，痰液为清晨漱口后的痰液。

结 果

141例患者的痰液、胸水、腹水、尿液、脑脊液、肺泡灌洗液、病灶渗出液抗酸染色镜检发现阳性病例数为36例，阴性病例数为105例，阳性率为25.5%；TB-DNA检测发现＜500拷贝/mL 96例，＞500拷贝/mL 5例，阳性率为31.9%。Gene X-pert MTB/RIF检测发现结核杆菌基因检测阳性病例数75例，阴性病例数66例，对利福平敏感30例，耐药9例，敏感率达60%，特异性达90%以上，其中痰液标本阳性率明显高于其余标本，阳性率达70%以上；当标本抗酸染色阴性及TB-DNA不高时，Gene X-pert MTB/RIF检测也可发现结核杆菌基因检测阳性；当标本抗酸染色阳性及TB-DNA升高时，Gene X-pert MTB/RIF检测均发现结核杆菌基因检测阳性，X-pert MTB/RIF检测结果与PCR测序结果的一致性达到100%。经随访观察患者治疗效果，对利福平敏感患者90%以上治疗效果良好，对利福平耐药患者目前60%治疗有效，极少数患者仍在治疗观察中。通过1年时间的临床应用研究发现Gene X-pert MTB/RIF检测技术能更有助于结核病诊断及临床疗效的观察及评估。

讨 论

评价在耐药结核病诊断方面的应用：由于MTB对INH的耐药率高于对RIF的耐药率，RIF耐药菌株大部分同时对INH耐药，因此，通过X-pert检测出RIF耐药在一定程度上可作为耐多药MTB的筛查指标；由于X-pert MTB/RIF方法简便，能更早更准确的诊断结核病，使更高比例的疑似结核病患者在出院前确诊或排除结核病；且结核分枝杆菌X-pert/RIF的敏感性及特异性检测结果在结核病合并艾滋病病毒感染者中不受影响。

对肺外结核病诊断的应用评价：X-pert MTB/RIF技术对不同类型结核的诊断价值不尽相同，X-pert MTB/RIF在肺结核的诊断方面有加高的敏感度及特异度，分别为80%以上和90%以上，提示其可对肺结核进行较好地筛查和排除，对肺外结核病诊断，X-pert的敏感度为50%左右，不足以筛查肺外结核病，这与X-pert MTB/RIF阳性率较低的标本存在于肺外结核病患者的体液标本中有关，但特异度仍较高，达90%以上，提示也可较好的排除肺外结核病。

评价在儿童结核病检查中的应用：在2014版《国家结核病规划关于儿童肺外结核病处理指南(第二版)》中WHO对儿童肺外结核的非呼吸道标本，推荐使用X-pert MTB/RIF作为痰培养和传统涂片及病理检查等方法的替代手段；强烈推荐优先运用X-pert MTB/RIF作为对怀疑结核性脑膜炎患儿的脑脊液标本的快速诊断方法。本课题组通过1年的研究观察，在儿童结核性脑膜炎、结核性胸膜炎及结核性腹膜炎等肺外结核病诊断中应用X-pert MTB/RIF作为快速诊断方法也取得很好的应用价值。

X-pert MTB/RIF技术在结核病和耐药结核病的诊断方面能快速做出诊断，与传统的分枝杆菌培养药敏和分枝杆菌涂片检测相比，其敏感度和特异度均较高，是目前在快速诊断和早期发现结核患者和耐药结核患者方面不可或缺的一种方法。对菌阴结核的诊断上有独到的作用，对诊断不明确的部分菌阴肺结核行支气管镜检查并行支气管肺泡灌洗液的X-pert MTB/RIF检测，最终确诊肺结核患者也有较好的效果。本院为毕节市指定的唯一一家耐多药肺结核治疗机构，本科承担了相应的诊疗任务，本科现已单独成立耐多药肺结核诊疗病区，对耐多药肺结核患者诊疗有独立的诊断室、检验室、治疗室、处置室及隔离病房，为X-pert MTB/RIF技术的研究和评价提供了有利条件。

结核病患者早诊断、早治疗及有效的治病方案是防止其传播的关键，X-pert MTB/RIF技术是世界卫生组织向全球推荐的快速检测结核病与耐药结核病的一种新方法，与传统检测方法相比，可大幅度缩短耐药结核病的诊断和开始治疗时间，减少了患者的经济负担及结核病患者的发病率，取得了良好的社会效益及经济效益；与以往的诊断方法相比，更加快捷，全过程只需105 min，这种全自动一体化反应，无需样本的前期处理过程，使人为误差减少，降低了工作人员职业暴露的风险，无需生物安全需求，所以更加准确、更加快速、也更加安全；并能同时检测MTB及RIF耐药等优点，可作为结核病临床诊断、选择和调整抗结核药物的参考指标，可作为结核病的早期、特异诊断及个体化治疗方案的实验室依据[4-5]。因此，Gene X-pert MTB/RIF检测技术临床推广意义重大。