张志发运用活血生骨汤治疗肾虚络瘀型股骨头坏死的经验总结

李钊 苏红梅(通信作者) 张志发

276002临沂市中医医院骨科1，山东 临沂

276000临沂市人民医院中医科2，山东 临沂

张志发是山东省名中医专家，是全国第四批、第五批老中医专家学术经验师承指导老师。临床中，张志发教授师古而不泥古，创新而不离宗。在治疗股骨头坏死方面有较深的造诣，形成了独特的用药经验，现将张志发教授运用活血生骨汤治疗肾虚络瘀型股骨头坏死用药经验浅述如下。股骨头坏死又称股骨头缺血性坏死，好发于中青年人，目前是全世界尚未攻克的疑难病。临床中早诊断、早治疗尤为重要，但大多患者确诊时往往已是中晚期，错过了最佳保守治疗时间，最终发展为股骨头塌陷。在伴随髋关节疼痛的同时，关节活动功能及行走能力将完全或部分丧失。该病发病晚期致残率高，严重影响患者的正常工作与生活，给患者及家庭带来沉重负担。

病因病机

股骨头坏死，在古代虽无此名，但早有记载，属于“骨蚀”“骨痹”“骨痿”的范畴。肾主骨生髓，肾与骨的关系最为密切，《素问·六节脏象论》中谓：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也；其华在发，其充在骨。”《素问·上古天真论篇》曰：“三八，肾气平均，筋骨劲强，故真牙生而长极。”所以肾主骨，肾精是骨骼生长的必要条件之一。中医认为，股骨头坏死的主要病机为肾精不足、肾气亏虚而致骨骼失养、骨髓化源不足、血瘀阻络，络脉不通，久致新骨不生、骨质失养而发该病[1]。

络脉是经络系统的分支，它内络五脏六腑，外连四肢关节，遍布全身上下，与现代医学的“微循环”在结构、分布和功能上非常相似，维持着机体正常的血液循环。解剖上络脉从经脉分出后，逐渐细分为别络、孙络及浮络，随着络脉分支层次的逐渐增多，络脉愈加迂曲细窄，气血在络脉中的运行渐趋缓慢，故络病的病机有易滞易瘀、易入难出、易积成形的特点[2]。《素问·痹论篇》“病久入深，营血之行涩。”与本病常反复发作，日久不愈，“久病入络”“虚久必瘀”的临床特征相吻合。由此可见，肾虚络瘀乃为本病之基本病机。

治则治法

张志发老师认为，本虚标实为股骨头坏死的病性，虚实夹杂，标为络脉瘀滞，本为肾虚，针对本病“肾虚络瘀”的临床基本病机特点，张志发老师依据“实则泻之”“虚则补之”“瘀去新生”的治疗原则，确立了本病的根本治法以补肾通络为主，自拟活血生骨汤为基本方加减治疗本病，活血生骨汤由熟地、鹿角胶、当归、川芎、赤芍、白芍、红花、蜈蚣、川断、怀牛膝、菟丝子、党参、黄芪、川乌、玄胡、焦三仙、甘草组成。方中熟地、鹿角胶为君药，具有补肾益精助阳的功效；当归、川芎、赤芍、红花、蜈蚣、川断、怀牛膝、菟丝子共为臣药，其中当归、川芎、赤芍、蜈蚣、红花具有活血通络，化瘀止痛的功效，当归、川芎、白芍、与熟地相配为四物汤，具有补血调血之功，蜈蚣搜剔通络、破血逐瘀，善清络中之瘀，配伍川断、怀牛膝、菟丝子补益肝肾，强壮筋骨，以辅助熟地、鹿角胶之功，党参、黄芪补气健脾，补后天以助先天，意在气旺则血行，瘀去络通；少佐川乌祛风除湿，温经止痛，加强鹿角胶温通的功效，玄胡行气止痛，焦三仙健胃消食，顾护脾胃，共为佐药，甘草调和诸药为使药。

纵观全方，具有补肾活血，通络止痛的功效，并根据临床兼证不同，临证加减相应药物治疗其兼证，达到去其所害，通其络脉之功，改善股骨头局部供血障碍之目的，进而改善患者髋关节功能，使临床症状得到减轻甚至缓解。

临证加减

疼痛较剧烈者，可酌加白花蛇、乌梢蛇、制川乌、细辛等以助搜风通络、活血止痛之功；湿邪偏胜者酌加防己、薏苡仁、苍术以祛湿消肿；寒邪偏胜者，酌加干姜、附子、桂枝以温阳散寒；郁久化热者，宜加黄柏、知母等清里热；伴有胃脘部胀痛，纳差者，适当酌加木香、厚朴、鸡内金行气消胀止痛之品。

张志发教授通过多年的临床观察发现，股骨头坏死约有半数以上的患者仅有基本证型的表现，无相应的兼证临床表现，此时张志发教授强调因时、因地、因人制宜，尤其注重结合患者的体质进行辨证，方用活血生骨汤加减，如患者仅有基本证型表现，体质等亦无特殊，于遣方用药上用活血生骨汤原方即可。

方药体会

基于以上认识，张志发教授提出治疗股骨头坏死基本方，张志发教授称之为原方，即活血生骨汤，以熟地、鹿角胶、当归、川芎、赤芍、白芍、红花、蜈蚣、川断、怀牛膝、菟丝子、党参、黄芪、川乌、玄胡、焦三仙、甘草组成，共奏补肾活血，通络止痛的疗效。熟地黄性温，味甘质润，入肝肾二经，《本草纲目》云：“填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏内伤不足，通血脉。”既善补血滋阴，又能补精益髓，主治一切血虚阴亏精少之症，治精血亏虚的腰酸、脚软、头晕眼花、耳聋耳鸣、须发早白等。方中熟地在动物实验证实，能够显著促进骨的形成及抑制骨的吸收，改善骨代谢及骨结构[3]。鹿角胶性温，味甘咸，入肝肾经，《本草汇言》称“鹿角胶，壮元阳，补血气，生精髓，暖筋骨之药也。”补肾阳，生精血，为血肉有情之品，能下走肾经，为补肾经亏虚之要药。现代药理研究证明鹿角具有增加血清钙含量浓度或改善骨质疏松等药理作用[4]。配伍熟地，阴阳双补，取其阳中求阴之意。四物汤补血调血，精血同源，肾中精气有赖于血的滋生，助君药补肾之元阴，配伍红花、赤芍，有桃红四物汤之意，具有补血活血之功，研究表明，桃红四物汤中含有的多糖、氨基酸、生物碱等成分，可抑制血小板聚集、改善外周循环、止痛、抗氧化的作用[5]。味苦辛，微温，甘温助阳，辛以散瘀，《本草经疏》曰：“川断为续绝伤、补不足、疗金疮、理腰肾之要药也。”具有补益肝肾，强筋健骨，疗伤续折的功效，怀牛膝祛瘀血，通血脉，引瘀血下行、菟丝子辛甘平，辛以润燥，甘以补虚，为平补阴阳之品，功能补肾益精，蜈蚣味辛性温，归肝经，善搜风，走窜通达，具有通络止痛，攻毒散结的功效，借虫类血肉有情之品，取其“搜削钻透驱邪”之特性。黄芪甘温，益气行血、补脾益肺，党参甘平，归肺脾经，具有补脾益气的功效。《本草正义》云：“补脾养胃，润肺生津，建运中气，本与人参不甚相远。”方中配伍黄芪、党参，取其补肾中元气，《医学衷中参西录》曰：“元气旺则流行于周身者速，磨荡于经络者必加力，而相火之热力，即因之而增也。”一方面气旺则血行，有助于祛瘀；另一方面有助于鹿角胶、续断温补肾阳。玄胡行气止痛，焦三仙健胃消食，以顾护脾胃。