医学伦理学教学的不足与优化建议*

刘晨阳 ，王新红，支秀玲**

(1 复旦大学基础医学院法医学系, 上海 200032, cliu1996@qq.com；2 复旦大学基础医学院生理与病理生理学系，上海 200032)

医学伦理学是一门研究医学道德的科学，是运用一般伦理学原理，研究和指导医疗卫生领域的道德现象、道德关系、道德问题和道德建设的学说和理论[1]。医学伦理学是高等院校医学生的必修课，它的目的在于提高学生医德修养，培养学生形成正确的人生观与职业观，使医学生在以后走向临床、科研等医学相关岗位后能够妥善处理遇到的伦理学问题。根据一项基于广州医学院医学生的实证调查，医学伦理学课程对提高医学生医德修养与综合素质确有帮助[2]，在医患关系紧张的当下更具有重要意义。在医学生人文教育重要性得到广泛认同的今天，更应重视医学伦理学课程在提升学生人文素养以及在培养学生医德乃至品格上的重要性。

医学伦理学在中国已经历了30余年的发展，但仍是一门年轻的学科，目前在教学中存在一些问题。本文从学生的视角，结合自身上课的切身体会，分析了本课程教学目前存在的一些问题，并分析国内其他医学院校的医学伦理学教学经验，对比医学生所接受的其他人文课程的教学，提出了优化策略，以供教学参考。

1 医学伦理学课程设置概况与优点

根据复旦大学2018～2019秋季学期课程表，本学期医学伦理学教学共开设了两个平行班级，共容纳402人上课。授课时间共9周，每周2个学时，共18个学时。在授课模式上采取讲座式授课，授课教师分别来自不同院系，如马克思主义学院、基础医学院及附属医院等，既有专职从事伦理学相关研究的学者，也有一线的临床医生。考核及成绩评定采取由课后测试、线上案例讨论和期末论文共同决定的方式。

经过多年建设，复旦大学医学伦理学课程有很多值得推广的优点：在理论授课时结合案例分析与医疗实践进行讨论，引导学生进行思考；积极进行线上案例讨论，使学生可以在实际案例中运用学到的医学伦理学原则；结合不同院系(如马克思主义学院、基础医学院以及附属医院伦理委员会等)的优秀教师给学生进行授课；在授课内容上既能跟踪国际医学伦理学发展前沿，同时兼顾传统医学伦理内容。另外，医学伦理学的结课时间也与医学生的专业课集中结课时间错开，这种人性化的设计减轻了学生的负担。

2 医学伦理学授课存在的一些问题

不过，瑕瑜互见。本课程也存在一些问题，其一，上课学生过多，课堂上授课教师与学生互动不足，学生听课效果较差。其二，教师对学生线上讨论的反馈不足，在线上讨论区往往只能看到学生们的观点，而没有教师的指导，使线上讨论变为一种形式。其三，讲座式授课使不同老师的专长得以充分发挥，但一个明显问题是不同老师之间的授课内容有时难以连贯，学生在一个学期的课上完之后觉得课程内容杂乱，难成体系。通过学生反馈及学生课堂表现也可以看出，一些学生的学习热情不是很足，将之作为“水课”对待，此种情况在其他高校的医学伦理学课程同样存在[3]。

3 课程优化策略

以上问题在目前国内医学伦理学教学中颇具普遍性。笔者经历了医学伦理学学习的第一现场，最了解学生的实际需要。思及木本水源，提出了以下课程优化策略。

3.1 授课内容应注意连贯性

首先，课程负责人需要在课程安排上做好统筹，以便授课教师在授课时注意前后联系，使本课程形成体系。其次，教师可向学生推荐使用内容较为完备且符合实际教学情况的教材。虽然教师会将上课所用课件分享给学生，但其内容有限，而在一些案例讨论中会涉及很多教师授课内容之外的知识。因此，一本完善的医学伦理学教材也是必要的。在讲课时由于课时有限可以只挑取其中部分章节进行讲授，学生课下可以通过阅读教材，对医学伦理学有一个相对完整的认识，而不是孤立局限在教师的课堂授课内容之中。目前我国医学伦理学教材已有很多，如人卫五年制《医学伦理学》、人卫八年制《医学伦理学》等。

3.2 借鉴人文课程改革成果，开展经典阅读及案例研讨教学

在课时有限、授课教师人数有限的情况下，想要通过授课对学生产生持久的影响，就必须调动学生的学习积极性，使学生主动参与到课程学习中来，而不是被动接受知识。近年来，在人文课程教学中开展了学科经典著作研读，作为课程教学的重要一环，在调动学生学习积极性上取得了很好的效果，值得医学伦理学课程借鉴。

经典阅读能直接建立起学生与学科经典之间的对话，能使学生较为深入的理解学科的历史演变与恒定追求。考虑到医学生的日常课程较为繁多，布置的课下阅读内容无须很多，但需要让学生认真阅读。可精选一些医学伦理学的经典著作中的篇目进行课后阅读，例如《尼各马科伦理学》《赫尔辛基宣言》《动物解放》等书，以及中国传统医学著作中涉及医学伦理的篇目，如《备急千金要方》中的“大医习业论”和“大医精诚论”篇，并同时布置一些与上述篇目相关的案例，在讨论课上进行讨论。例如，可以阅读时代周刊(Time)2002年4月22日的封面文章AtYourOwnRisk[4]，使学生理解广大非医学从业者对人体医学实验的忧虑，思考医学伦理的约束在科研中的必要性。时代周刊还有很多探讨医学伦理的文章，例如2015年对乳腺癌过度医疗反思的封面文章[5]及2012年表达对基因诊断技术忧虑的封面文章[6]，这些文章都可以让学生阅读讨论。从这些文章也足见当下社会对医学伦理的重视。再比如，让学生对比阅读2008年版《赫尔辛基宣言》和2013年版《赫尔辛基宣言》，结合近年来医学进展讨论内容修订的原因及其必要性。

借鉴当前人文课程改革及成果，医学伦理学课程还可安排案例讨论课。例如复旦大学基础医学院人文课程“医学生综合素养”是一门研讨型课程，每名教师只带8～10名学生组成的一个小组，每学期小组都对2个以上医学人文相关的案例进行讨论，极大地提高了医学生的综合素质。通过“医学伦理学”课程反馈也可看出，大部分学生期望医学伦理学课程可以安排一些实践活动，接触临床工作及基础研究中的实际案例。案例讨论宜由助教组织分组进行，助教应在讨论课上积极引导学生进行讨论，针对疑难问题，可反馈至授课教师处，在课堂上进行针对性讲解。对于学生在讨论课上准备的讨论稿，如果观点新颖、论据充实，可鼓励其撰写整理成文，并积极予以指导。学校也可以根据实际情况积极组织医学伦理学相关征文比赛，选取高质量的文章予以表彰展示，调动学生进行医学伦理学思考及学习的积极性。

3.3 引入翻转课堂教学模式，缓解师资紧张问题

为应对因上课人数多，师资少的问题，可以考虑引入翻转课堂的教学模式。课下观看教学视频，课上进行案例讨论与作业指导的翻转课堂授课模式近年来在中国很多高校得到开展，并引起了广泛讨论[7]。在本校有很多课程已经采取了或部分采取了翻转课堂的授课模式，比如通识教育必修课中的“思想道德修养与法律基础”[8]以及基础医学院的“人文与医学”课程，并且也推广到了全国高校，实现了资源共享、优势互补，产生了广泛影响[9]。这种模式同样值得医学伦理学课程借鉴。

视频教学不应简单是课堂授课的录像。课下进行的视频学习与实体课不同，没有了在教室共同听讲的氛围，很难保证学生能连续观看一段90分钟的教学视频。因此线上课程建设应当考虑到课后学习的特点，制作短小精炼的教学视频，在线上视频课程中突出重点知识，同时穿插考核，以保证学生线上学习的质量。线上课程配套线上讨论空间，学生可以对老师布置的案例以及线上课程中有疑问的地方进行讨论，教师应积极进行反馈。而在实体课上则可集中解决学生在观看线上课程时遇到的一些疑问，以及对线上案例讨论中争议较大的案例进行引导，深化对医学伦理的理解。当然，传统讲座授课目前是不可取代的：传统授课时教师在讲台前和学生互动，可以随时调整授课的速度和深度，学习氛围比较好。在目前可以进行翻转课堂与传统授课结合的模式，只在一部分教学内容上采用翻转课堂的授课模式，结合学生反馈，逐步完成课程建设。

要注意的是，伴随着医学的高速发展，医学产生的伦理问题也不断增加。因此，制作课程视频应不断更新，删去过时落后的内容而及时跟进研究前沿，更新讨论案例，这样才能保证教学质量。

3.4 积极开展医学伦理学实践教学

医学伦理学的教学目的是学生的思想转化，而不是知识和信息的记诵，医学科研与临床实践处处体现着医学伦理学的原则与精神，因此，医学伦理学教育不应止于医学伦理学课程的课堂。

应充分利用第二课堂，如在医学其他专业课与专业实习中，可适当进行伦理学问题的讨论，教授一些伦理学原则。例如在功能学综合实验课上测定LD50时，可顺带让学生思考LD50的测定伴随大量动物死亡是否符合医学伦理，探究有无更好的方法来检验药物安全性；在细胞生物学讲解胚胎干细胞的治疗性研究时，可以引导学生思考当下对干细胞研究的限制是否合理以及干细胞治疗是否符合伦理学原则；在专业实习时，带教医生更应注意临床伦理知识的教育，笔者在临床见习中曾碰到见习本科生询问癫痫病史时患者家属隐瞒病情的情况，这时就需要带教医生对患者家属予以引导，同时也应提前提醒见习学生尊重患者。这是教学医院中经常出现的情况，可以作为案例在课堂上进行讨论，思考更好的解决办法。有的院校已经积极探索开展了医学伦理学的床旁教育，将医学伦理学课堂教学与床旁实践结合起来，取得了良好效果[10]。

此外，还可以鼓励学生进行医学伦理学方向的科创项目与社会实践，积极开展第二课堂教育，鼓励学生积极主动地在医学伦理学上进行探索，在主动地思考与探索中深化对医学伦理的认识，培养对医学伦理学的兴趣。例如，有的院校开展了低年级医学生的暑期临床见习活动，部分学生在妇产科见习人工流产手术时，对“碎胎”和“吸刮”的过程非常震惊，对于课堂所讲的“不伤害原则”和“行善原则”之间的矛盾有了更深刻的认识，在实践中提高了医学人文素养[11]。

3.5 加强医学伦理学师资队伍建设与人才培养

上课人数过多导致课堂教学效果不好是目前医学伦理学教学中最突出的问题，究其原因是医学伦理学教学力量匮乏。当前从事医学伦理学教学的教师大多数的专业研究领域都在医学伦理学之外，医学伦理学知识大多是因一些需求而自学的，专业的医学伦理学人才仍然匮乏。提高对医学人文学科的重视，医学伦理学首先应当是一门学科，然后才是一门课程[12]，建立相关专业，培养研究医学伦理学的高等专业人才，才是缓解当下医学伦理学师资紧缺的长远之计。

为解决目前一些院校医学伦理学师资紧张问题，可鼓励医学院大量从事医学科学研究的教师以及教学医院中有着丰富临床经验的医生学习医学伦理学知识，在自己长期医学实践过程他们对医学伦理学也会有深刻的理解，在经过学习后也能担起医学伦理学教学的任务。

前所述及的教学改革措施，无论是经典阅读、案例讨论，还是第二课堂教学，都对授课教师的知识储备及授课能力提出了更高的要求。先进的教学技术可以提高教学质量，前提是教师能够掌握教学技术并使其为教学目标服务。 “师者，传道授业解惑者也”。从古至今，教师本身在保证教学质量的重要性上都备受重视。无论是活泼生动的教学方法的运用，还是准确而丰富的教学内容传授，都要落实在教师身上。保证从事医学伦理学教学与研究的学者的数量与质量，才是提高医学伦理学教育质量的根本方法。