我国临终关怀面临的突出问题及解决措施

杨凤姣，陈 欢，王海燕，王 丽

(南方医科大学南方医院惠侨医疗中心，广东 广州 510000，85975614@qq.com )

20世纪60年代以来，临终关怀在西方国家兴起，主要特征为优逝。在我国，临终关怀兴起于20世纪80年代[1]，但在多种因素的影响下，发展并不乐观，临终关怀产业具有很多制约，需结合实际情况制定解决方案，以期解决将面临的问题。

1 临终关怀的内涵

临终关怀的原意为招待所、收容所、济贫院等，在欧洲地区广泛流行，表示修道院附近提供给朝圣者、旅行者的休息场所。当商旅或者信徒濒临死亡或者重病时，可向“临终关怀”求助，并由其修女与牧师给予这部分人治疗与照顾，若不幸去世，还会进行善后处理[2]。从医学角度来看，若患者患有无法治愈的疾病时，可使用临终关怀护理，给予患者鼓励与支持并给予家属相关指导，加强心理护理，指导其能够保持积极乐观状态面对治疗，缓解个人思想负担，并尊重患者，使患者个人尊严得到有效维护，在生命的弥留之际，能够感受到温暖、慰藉，最终有尊严、安详平静地结束人生[3]。从文化角度进行分析，临终关怀是广义的、将生死关系视为核心的教育内容，是传统的死亡观念与文化观念的一场挑战与改革[4]。

2 临终关怀的基本原则

2.1 人道主义原则

以医学角度分析人道主义原则，表示对于临终患者，医护人员需给予最大程度的关爱、关心与理解，对其个人权利与人格表示尊重，并最大限度满足个人合理需求[5]。

2.2 舒缓疗护为主原则

在对临终患者进行疗护时，应当以舒缓为原则，即照护为主、治疗为辅，以提高与改善生命质量作为目的，并将生命质量、临终尊严作为医疗的根本[6]。当患者处于临终状态时，应用药物治疗、机械性治疗不但不能挽回患者的生命，与此同时，还将增加患者心理与生理的负担。因此，对于此类患者，应当采用舒缓型高质量的照护以及基本的医疗救治作为根本，尊重患者生命，使其安然逝去[7]。

2.3 适度治疗原则

常规情况下，临终患者往往有三个需求，分别为减轻身心痛苦、尽量延长生命时间、无痛状态下离去。因此，应当适度治疗，以控制患者的临终症状，缓解患者的痛苦为第一要义[8]。

2.4 全方位照护原则

具体来说，就是从社会、心理、生理等方面给予临终患者关心与照顾，为患者及家属提供心理技持服务；并为患者家属提供居丧期服务，最后协助患者家属对患者死后事宜进行处理[9-10]。

3 我国临终关怀所面临的问题分析

3.1 本土化临终关怀模式缺位

当前，我国的临终关怀模式重要为“PDS模式”[11]与“施式模式”[12]，其中“PDS模式”表示一个中心、三个方位、几个结合的框架体系护理模式。在该模式中，中心为模式最重要的一点，将缓解患者痛苦视为护理中心，而三个方位分别为服务费用、服务机构和场所、服务主体；对于几个结合，则表示任意结合三个方位的方式，即：在服务场所与机构中，结合医院、社区、家庭；在服务主体中结合集体与国家；在费用负担中，结合社会、集体与国家。施式模式是针对乡村设计的一种临终关怀护理模式。从理论角度而言，PDS模式并无不妥之处，但在实践角度，该模式并未考虑我国的基本国情与社会因素，缺乏实际可操作性。在临终关怀的家庭与医院中，存在发展不均衡、设备差、数量少、覆盖面小等不足，制约PDS模式的发展。另外，对于施式模式，护理人员不应仅仅围绕着家庭关怀模式开展相关工作，而应当积极与患者及家属交流，了解其家庭，并结合实际情况制定方案，给予患者专业的培训与指导。施式模式作为以家庭为中心的一种临终关怀模式，可有效缓解临终患者的心理压力；然而存在多种缺陷，如护理人员缺乏、模糊的护理目标、散乱的工作程度等，此外还有“空巢老人”的现象，对家庭临终关怀的发展造成巨大压力[13]。

3.2 临终关怀机构缺乏资金

当前，我国临终关怀事业所存在的核心问题为资金短缺，同时也是阻碍产业发展的重要问题，对于机构而言，无法通过临终关怀服务获取利润，这主要是由于临终患者多为姑息治疗，费用开销较小，用药也便宜，节省了患者检查与治疗等有关费用，相比于普通医院患者，临终患者的全天医疗费用明显不足以维撑临终机构的正常运转。当前，很多医院都是自负盈亏，而在临床关怀机构的设立过程中，培养人才时需要大量资金，且医疗设备购置也需要资金，员工的工资津贴，病房服务费等，这种无偿花销在临终机构中往往会出现捉襟见肘、入不敷出现象，进而导致临终关怀机构的歇业、停滞，甚至关闭[14]。

3.3 社会资源缺乏整合力度

相比于西方发达国家，我国临终关怀事业的发展缺乏社会资源的支持。在英国、美国等国家中，临床关怀机构的经济支持主要为政府拨款、慈善补款等，而且患者的临终关怀费用被纳入国家的医疗保险中。但我国的临床关怀机构很少由慈善机构或者政府获得善款。

3.4 临终关怀实践与理论脱节

在国内的临终关怀理论有关研究中，很多都停留在理论层面，缺乏综合、系统、深入的研究。研究数据指出，在医院中，很多医护人员未全面理解临终关怀有关理论，对于其基础知识，缺乏深刻理解与认识。有关研究指出，临终关怀实践有关内容回答正确率约为30.40%，而患者家属的善终问题回答正确率仅仅为8%以内。除此之外，国内临终关怀在实践操作中存在不规范现象[15]，护理工作中存在标准不统一的现象，这就导致理论与实践之间出现差距。

3.5 临终关怀制度与规范缺失

从法律角度进行分析，我国并未出台相关政策或者配套法规，部分医院对于临终关怀未能足够重视，在职业规范与行业标准等方面，均处于酝酿阶段，未能应用于实践。另外，在支撑与界定等方面，法律法规均未给出明确规定，这就使得临终关怀在临床应用中面临很大压力。此外，在城镇职工的医疗保险以及城镇居民的医疗保险有关制度中，保障内容仅限于看病就医，有关临终关怀的内容并未涉及，对临终关怀发展产生制约[16]。

4 临终关怀的解决措施

4.1 建立中国特色临终关怀护理模式

中西方经济发展、地域风俗、宗教信仰、文化背景存在差异，这就意味着我国临终关怀模式不可照搬西方国家，应当以我国国情为基础，建立具有中国特色的临终关怀护理模式。

临终关怀模式是机械性、模糊性、笼统性概念，不同的人对临终关怀要求受到习惯、阅历、收入等多种因素的影响，进而出现差异。基于此，可实施多样性、多层次的人性化临终服务。其中，多样性表示针对患者的不同需求实施临终服务，由于人的需求具有多样化，这就使得临终服务需具有多样性特点；多层次临终关怀服务则是以满足人们多样化需求为基础，实施临床关怀服务，并增设科室，开设病房，建立培训场所，促进临终关怀事业不断发展。除此之外，以社区为中心建立养老送终服务，重视慈善事业，或者是全面改革与完善老年病医院、疗养院、养老院、护理院等，以期为更多人提供人性化、专业化、个性化临终关怀服务。针对我国所采用的“施式模式”与“PDS模式”存在的问题，我们应当积极寻找解决的路径，并以传统家庭伦理道德观念为基础，建立以家庭、医院与社区为一体的保障模式，在该模式中，主要团队为家庭，是患者日常护理与精神慰藉的主要负责人；社区则由志愿者、医护人员与患者家庭联系，对于经济困难家庭，帮助其申请救助基金在护理模式中，社区具有协助作用与监督作用；医院则是患者医疗救助站与心理辅导的主要场所。社会通过时间存储与劳动存储志愿者的有关记录，以风险后利用为原则，建立良性循环机制[17]。

4.2 引进市场运作，整合社会资源，解决资金危机

以人类发展角度进行分析，临终关怀是人类社会环境与自身认识不断提高的产物，在人类精神文明与物质文明的发展中扮演重要角色，且随之不断发展与完善。为了将临终关怀机构中所存在的资金危机能够彻底解决，顺应历史发展，在国家的宏观调控作用下，达到引入市场的目的，加以运作，从而实现社会利益与经济利益双赢[16]。在具有中国特色的临终关怀医院市场的运作模式探索过程中，实用方式包含两种，分别为：充分重视国外与民营资本，并不断挖掘其临终关怀事业潜力，各部门政府与国家应当在该机构的分配、管理与用人等多方面有效监督、严格把关，建立健全体制进而实现产业的可持续发展；其次，政府作为主体，通过建设方式、运营方式、移交融资方式，这也就意味着，一旦经济期限到期，该投资机构需将经营权给政府，并由政府对资源进行分配，通过严格管理，使机构实现长效发展[18]。

4.3 构建社会合作机制，规范临床关怀制度，促进事业发展

我国相比于国外，临床关怀事业在发展过程中缺少社会支持。临终关怀是一项复杂且庞大的系统性社会工程[19]，在发展与生存中与个人的生命质量与临终尊严存在相关性，因此应当最大可能的调动与团结社会各界人士，促进临终关怀事业的发展。

4.4 加强宣传教育，提升临终关怀队伍质量

为了实现临终关怀制度完善的目标，首先应当不断加强民众的健康知识教育。从我国实际情况出发，针对临终关怀教育，加强临终关怀的从业人员有关知识培训，包括基础知识、自身观念、技能、业务能力、职业风险精神等，以便全面提高与考察[20]。

5 总结

临终关怀事业以“敬畏生命、关怀人性”为宗旨与目标，人终将面临死亡，当面对死亡威胁时，如何坦然面对，并感受到社会与家人的温暖，最大限度地保证生命质量、维护生命尊严，促进个体价值不断提升，成为人们关注的重点，以及研究的热点问题，值得人们思考[21]。开展临终关怀体现出社会人道主义真谛、对人权利的尊重以及生命的关爱，同时还可排解老龄化社会不断增大的压力，并有效解决医疗卫生资源的紧缺与浪费现象。