伦理倾销对中国的危害与防范对策*

周吉银，刘 丹

(陆军军医大学第二附属医院国家药物临床试验机构，重庆 400037，zhoujiyin@gmail.com)

伦理倾销(Ethics Dumping)是指在伦理治理较宽松的中低收入国家开展不符合国际伦理准则的研究，该研究由于不符合伦理准则而无法在研究者所在国开展。伦理倾销常发生在两个领域：第一，在高收入国家被禁止的研究在中低收入国家开展，导致受试者被有意剥削；第二，研究者本身的伦理意识缺失，或者开展研究所在国的伦理治理能力低下。欧盟委员会于2013年创造了具有争议的“伦理倾销”一词，几乎没有研究者承认这种做法：“由于研究活动的逐步全球化，欧洲组织在欧洲以外地区开展具有高风险和敏感伦理问题的研究，这些研究从伦理的角度在欧洲是不被接受的。这些不合规的研究的出口被称为伦理倾销”[1]。在当前生物医学研究的全球化发展背景下，对伦理倾销的研究发现，当高收入国家的研究者进入法律框架和伦理合规机制薄弱的国家并进行不伦理的研究仍相当普遍且有增加趋势，包括对中低收入国家受试者的剥削和双重标准问题，如印度的宫颈癌临床研究和北京严重不良事件赔偿等[1-2]。

2018年6月29日,欧盟官方宣布，伦理倾销将在欧盟资助的研究中被根除。欧盟地平线2020研究基金的申请将面临全新的审查，以确保在欧洲被认为是不伦理的研究不被“出口”到其他国家。意味着研究者在提交研究方案时，伦理委员会将参照反伦理倾销准则审查项目，同时在考虑拨款申请时会使用该准则。2017年12月出版的书籍EthicsDumping:CaseStudiesfromNorth-SouthResearchCollaborations[1]，提供十几个国际性的伦理倾销的详细案例，包括捕获非洲野外猴子进行研究和印度的宫颈癌临床研究。但TRUST(信任)项目的首席研究员说，欧盟从未资助过这些项目，不过见过很多违背反伦理倾销准则的申请，这些项目在得到基金批准前已有所改变。但如果没有明确的反伦理倾销准则，其他的伦理委员会可能会批准。

2019年3月5日中国政府工作报告中提出，要加强科研伦理和学风建设[3]。科学技术是把双刃剑，而科研伦理则被认为是制约这把双刃剑的最好武器。

临床研究分为两大类，一种是企业发起的以药品或医疗器械注册为目的的临床试验，由国家药品监督管理局统一监管，临床试验需符合《药物临床试验质量管理规范》或《医疗器械临床试验质量管理规范》，要求仅有国家药品监督管理局批准的有药物临床试验资格的医疗机构才能开展。另一种是由研究者发起的临床研究，主要涉及企业申报的研究未涉及的领域，包括药物、医疗器械、诊断试剂盒、新技术应用等探索性研究。任何医疗机构均可开展研究者发起的临床研究，监管也较宽松，仅需通过医疗机构伦理委员会审查批准，并在上级主管部门备案。随着科研创新驱动和药物研发的快速增长，我国研究者发起的临床研究数量已远超企业发起的研究，正处于快速发展阶段。法规仅有《医疗卫生机构开展临床研究管理办法》和2016年版《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》。2018年7月有调查分析发现，我国仅有88.8%的研究者发起的临床研究项目要求必须通过伦理审查，其中仅有48.6%的伦理审查标准与药物临床试验项目相同，而有43.6%的伦理审查较为放松、易被批准[4]。

在欧美国家，临床研究开展时间比较早，各项政策法规体系比较成熟，对研究者发起的临床研究项目的实施与管理已成为较多医学院校或医疗机构的基本工作之一。目前美国对于研究者发起的临床研究的监管按注册类和非注册类进行不同审查管理，其中注册类的临床研究与企业发起的临床研究类似，需经美国食品药品管理局的许可才能进行；但非注册类的临床研究，如果涉及新适应证申请，也需通过美国食品药品管理局批准才能开展，剩余部分的非注册类的临床研究虽由研究者所在医疗机构或大学学术机构自行管理，但也需符合联邦法规相关条款。欧盟国家则更加趋于严格和保守。

1 国际伦理倾销

负责任地开展研究和创新层面的国际合作需要各国之间以及研究和创新伙伴之间互相公平和尊重。确保公平和尊重的伙伴关系以及避免对中低收入国家的剥削需要相互理解。负责任的研究和创新的最基本要素是随处都遵守高伦理标准。但在某些情况下，明显存在双重标准和剥削中低收入国家的受试者[2,5]。有时高收入国家的研究者公然表现为不尊重。如只有在研究完成后，研究者才意识到他们的研究结果在没有伦理批准的情况下无法发表时，才会寻求研究者所在国的伦理批准。因此，研究和创新合作伙伴应避免利用中低收入国家的管理体系漏洞和弱点开展伦理倾销。在根本没有医疗保健的环境中，高收入国家赞助的研究可能是医疗保健资源匮乏患者获得资源的唯一途径。因此，在没有干预的对照组研究中，有一半受试者可能仍受益，但这种方法显然依赖于研究中的双重标准。伦理和法律标准的不平衡导致中低收入国家的受试者被剥削，以下这些国际伦理倾销案例本可避免。

1.1 印度宫颈癌筛查事件

当研究方案中的有效治疗方法可用时却不为受试者提供干预是严重的伦理倾销。这意味着一半的受试者接受了希望有效的干预，而另一半(对照组)则没有。例如，1998—2015年在印度开展的3项国际资助的临床研究，以确定初级卫生保健工作者是否可以使用廉价的目视检查进行宫颈癌筛查。已知和有效的宫颈癌筛查方法(通过子宫颈抹片检查)未被用于14.1万名妇女，尽管该筛查方法自20世纪70年代以来已是印度的治疗标准，但在此研究中，共导致了254名妇女死于宫颈癌。

1.2 西非埃博拉疫苗事件

3个西非国家的埃博拉疫情在2015年已得到合理控制。2015年候选埃博拉病毒疫苗的Ⅰ/Ⅱ期临床试验(安全性和免疫原性检测)在撒哈拉以南国家开展，该研究由一家北半球最大跨国制药公司赞助和资助，并得到了政府的支持，但却未登记任何埃博拉病例，这完全不同于已登记病历的加拿大2014年Ⅰ期埃博拉疫苗试验。

1.3 俄国遏制伦理倾销范例

剥削的迹象包括与研究宣称目的不一致的研究设计不足以及未经知情同意间接将女性纳入试验。因未遵守俄国和国际法规及伦理要求的原因，该试验未获批准，是成功遏制伦理倾销的管理范例。

在21世纪更为困难的是伦理倾销事件涉及复杂的问题而没有直截了当的答案。例如，研究者在非洲社区发现非法切割女性生殖器官的行为，且必须在向执法人员报告弱势社区或遵守所获得的知情同意之间作出决定，这可能会引起耻辱和刑事诉讼。

2 发生在中国的伦理倾销事件

数十年来，伦理委员会一直在保护世界各地的弱势群体和受试者，但伦理委员会有效发挥作用取决于三个条件。第一，伦理委员会必须具备伦理审查的能力、资源和独立性。第二，伦理委员会必须能够在复杂的环境中识别出文化敏感的伦理问题。第三，必须建立合规机制。由于中低收入国家无法保证这些条件，因此受试者始终存在风险。不可否认，中国不少伦理委员会也不完全具备上述条件，也由此引发以下伦理倾销事件。

2.1 “换头术”“基因编辑婴儿”和“疟疾抗癌”事件

意大利神经学家塞尔焦·卡纳韦罗2017年11月宣布世界第一例人头颅移植手术已在某医科大学的一具遗体上实施。2018年11月发生的“基因编辑婴儿”事件，被2019年1月底英国《经济学人》杂志评论文章列举为伦理倾销事件[6]。而2019年2月发生的“疟疾抗癌”事件，在1993年美国疾控中心已出具官方声明，认定疟疾抗癌对患者没有任何获益，反而增加了患者患病甚至死亡的风险，因此推行这一疗法是不符合伦理规范的。20世纪90年代初，美国研究者甚至采取迂回策略，在墨西哥开办了疟疾疗法的诊所，让感兴趣的美国患者来到墨西哥接受治疗，以此规避美国的监管。这些伦理倾销事件的伦理合规性被视作为最大的问题。

2.2 “黄金大米”事件

2012年8月《美国临床营养杂志》发表了一篇题为《“黄金大米”中的β-胡萝卜素与油胶囊中β-胡萝卜素对儿童补充维生素A同样有效》的研究论文[7-8]，国际环保组织“绿色和平”随即谴责研究人员使用转基因大米对中国6～8岁儿童进行人体试验，严重违反国际伦理准则。

2.3 “北京新药严重不良反应赔偿”事件

2006年北京一名78岁女性参加了一家大型国际制药公司赞助的药物临床试验，由于发生与研究相关的严重不良事件，该公司支付了因严重不良事件引起的医疗费用，但拒绝了该家庭的赔偿请求，该家庭起诉该公司和医院的诉讼持续了9年，表明了在处理中低收入国家严重不良事件时应用了双重标准[1]71-79。

2.4 安徽遗传资源事件

1995年美国大学研究者在中国安徽研究机构和政府的合作下从村民处采集血液样本。美国团队后来被指责违反了研究伦理原则，没有充分告知受试者，也没有公平分享利益。美国和我国的媒体及政府随后进行的调查显示，美国研究机构、研究者和制药公司在该项目中受益，而我国受试者和政府则没有[1]121-127。

3 伦理倾销的危害

随着科学研究日益在全球范围内分散，当高收入国家的研究者在医学研究和自然科学、社会科学、人文科学等任何科学学科中的研究在中低收入国家开展时，伦理倾销风险尤其高。2019年1月底《经济学人》杂志一篇评论文章作者警告说，将不伦理的研究出口到不太严格的法规或合规机制的环境中的伦理倾销已成为相当普遍的现象[6]。伦理倾销带来诸多危害，主要包括以下内容。

3.1 公正

当前缺少国际、国家和地区各层次量身定制的伦理和法律框架。研究所在国制定的法规不能取代现有的国际伦理准则，如《赫尔辛基宣言》，但它们可以帮助确保研究者与当地受试者之间更公平的关系。如出口没有受试者所在国授权的血液或DNA等研究样本，无视隐私等问题，危害了全球科研的公正性。

3.2 剥削

伦理倾销明显存在对受试者的剥削，包括剥削弱势群体或提供不充分的临床研究治疗标准；商品化样品，却不分享利益；未赔偿研究期间受试者的伤害等。

3.3 科研廉正

伦理倾销是科学质量的真正威胁，其危害相当于学术不端。研究者忽略或绕过研究所在国的伦理审查体系，在没有伦理批准的情况下进行研究，也试图获得已完成研究的伦理批件。在可能无法从结果中受益的环境中进行高风险研究，也规避高动物福利标准。

4 遏制伦理倾销的对策

为遏制在我国再次发生伦理倾销事件，须从国际和国内层面加以防范。遵守国际伦理准则，高收入国家和中低收入国家共同参与以遏制伦理倾销。近年来在我国发生的多起伦理倾销事件表明，体制内监管的不完备和体制外监管的缺失，也必然会促成我国对科学和伦理治理进行全面检查[9]。为此有必要从两方面重构我国科技伦理监管体系：一是构建体系严整的监管制度，通过新的制度安排强化监管机构的横向联系；二是完善监管程序及伦理规制，通过公开透明的规章、政策、标准和法律制定、审查与批准、监测及信息报告等程序使监管过程有理有据。

4.1 遵从国际伦理准则

欧盟地平线2020资助的TRUST项目是欧洲、非洲和亚洲组织之间具有里程碑意义的合作倡议，直接强调了伦理倾销的挑战。其中遏制伦理倾销的新行为准则(资源贫乏环境研究全球行为准则，也称反伦理倾销准则)已于2018年5月份发表，6月的公告使其更有效力。该准则会应用到由地平线2020资助的所有研究以及未来欧盟资助的所有项目中。从2013年开始，欧盟已在地平线2020拨款中禁止伦理倾销，但没有清楚的准则帮助伦理委员会委员和研究者鉴定申请项目中的伦理倾销问题。

正在实施全球性行为的TRUST的反伦理倾销准则，旨在确保社区、受试者和科学研究中的当地资源得到公平、尊重、关怀和诚实的对待，同时通过反对研究中的双重标准来解决伦理倾销问题。短期内的目标是避免欧盟资助的在欧盟以外进行的研究采用双重标准。该准则将会对如何设计和审核欧盟的资助流程产生深远的影响。如今伦理委员会委员对所有的高收入国家在中低收入国家进行研究且未提及该准则的基金申请持怀疑态度。从长远来看，提高全球科学研究中遵守高伦理标准，实现全球研究诚信文化，以支持人类挑战性的研究和创新。

反伦理倾销准则为在资源匮乏环境中的研究提供了明确的指导。例如，如果研究者所在国不允许进行动物研究，则不得在欧盟以外进行动物研究。另一项条款规定，受试者中的“较低的教育标准、文盲或语言障碍”永远都不能成为研究者隐瞒信息或者提供不完整信息的借口。准则也解决了不是以欧洲为主的研究中可能会出现的情况。例如，“性工作”在欧洲的很多国家都是合法的，而在肯尼亚是违法的。所以，若涉及“性工作者”的调查，必须采取措施确保受试者的安全。这些弱势群体的代表参与制定了反伦理倾销准则，将准则视为相互尊重的体现。研究者必须用自身优势鼓励社区成员积极参与到研究中。例如，社区成员可以被雇佣为研究助理或去帮助翻译和解释受试者的知情同意书。研究者也应支持加强中低收入国家政策法规的依从性建设。

来自全球13个机构的TRUST联盟成员于2018年9月开发了公平研究合同工具包，以帮助遏制伦理倾销，支持在研究中实施反伦理倾销准则。借助该工具包，①资助者可以获得中低收入国家合作研究的全球行为准则。不应该资助不符合本规范的研究；②将为无法获得法律建议的弱势群体提供公平研究合同的在线工具。这将有助于社区和团体为研究中的自身保护制定合同；③将提供后续工具，以确保在研究期间保持伦理标准。这将有助于确保协议和批准得到尊重。这些工具的开发是基于广泛的咨询。TRUST将为改善全球研究中遵守高伦理标准开辟新的领域。这些行动将有助于提高合作研究的伦理标准。但研究者仍需接受有关研究所在地需求和价值观的教育，像非洲狩猎人部落闪族人(San)制定的伦理准则可帮助实现这一目标。

4.2 加快我国伦理建设，遏制伦理倾销

扎实推进我国科技伦理监管的体系化建设，积极参与科技伦理问题讨论和国际伦理规则的制定，以彰显一个大国的责任担当。世界科技强国不仅要站在科学技术的制高点而且要立于伦理道德的制高点。不仅需激励创新，也需给予必要的约束或管控，在激励和约束间保持必要的张力。随着我国科技创新的常态化，伦理在科技事务中扮演着愈来愈重要的角色。完善的伦理监管体系有助于促进科技的健康发展，以管治不轨行为和使风险控制在社会可接受的范围内。

基于防范原则的监管模式(即适应性治理)使得欧美在应对科学技术的伦理问题和风险监管方面处于主动地位。基于新的治理理念及原则，实现监管模式及其方式的成功转型已成为当前我国科技伦理监管体系建设的当务之急。与之密切相关的是我国科技伦理监管制度。进一步完善和强化我国涉及人的生物医学研究伦理审查与监督迫在眉睫。

4.2.1 提升伦理规章的法律地位

目前我国涉及人的生物医学研究伦理审查相关规则条例主要依据原国家卫生计生委颁布的《涉及人的生物医学研究伦理审查办法》及国家药品监督管理局的《药物临床试验伦理审查工作指导原则》《药物临床试验质量管理规范》《国际多中心药物临床试验指南》等，这些办法、指导原则、规范和指南均为部门和行业规章，而非法律条文，位阶较低。各级伦理委员会大多是自设、自管，内部闭环运行；伦理审查缺乏专门的监管主体，一些机构伦理委员会监管较松，伦理审查工作无评价与考核。

建议在法律层面制定一部完备的、有强制力的指导性法规，把涉及人的生物医学研究伦理审查的基本守则予以明确，上升为法律，保障伦理审查与监管有法可依。2019年2月，国家卫生健康委员会发布《生物医学新技术临床应用管理条例》(征求意见稿)，对生物医学新技术临床研究、转化应用及其监督管理提出了新的要求。

4.2.2 完善伦理审查组织和架构

伦理委员会是目前我国涉及人的生物医学研究伦理审查的主体，但在伦理委员会设置方面一是未全覆盖，伦理委员会设置和建设方面，目前医疗卫生机构建有伦理委员会或伦理审查组织的也只有87.5%，绝大多数高校、科研院所、企业等从事涉及人的生物医学研究的前端组织没有设置伦理委员会(仅分别为17.6%、5.4%和1.0%)[10]。建议凡从事涉及人的生物医学研究的单位包括前期研究的高校、科研院所及企业，以及后期直接开展临床试验的医疗卫生机构均应强制性建立伦理委员会。

伦理审查应该前置，包括国家自然科学基金委、国家科技部、教育部等相关部委、省级科研项目中凡涉及人的生物医学研究的，都应在立项时进行伦理审查，而不是立项后开展临床研究前才进行伦理审查；涉及多中心的临床研究应确保中心伦理审查的一致性[11]；涉及重大生命伦理道德和研究伦理的，要建立流畅的上报备案备查制度；涉及重大不确定性，或国际上过往已有定论但当下需重启或展开的研究，应报国家伦理委员会审批。

4.2.3 各部门联动，中省分层监管

高收入国家在完善生物医学审查制度的同时，都设有完善的伦理委员会的监督管理制度。目前我国尚无真正意义上的伦理委员会的监督管理机构。国家卫健委医学伦理专家委员会的主要职责也只承担伦理培训、咨询、指导等工作，缺乏监督管理的职责。涉及医疗机构开展的临床研究，属于国家卫生健康委员会的主管范围，但又属于科研项目，涉及科技部和/或教育部。目前我国伦理委员会归国家卫生健康委员会管理，还须多部门联合起来，以解决目前管理上的漏洞。呼吁将伦理委员会上升到国家层面去管理，颁布系统性的规章制度并能实质性开展工作。2019年1月22日，科技部和财政部联合发布了《关于进一步优化国家重点研发计划项目和资金管理的通知》，提及了要加强科学伦理审查和监管。

国家卫生健康委员会负责全国涉及人的生命科学和医学研究伦理审查监督工作，国家中医药管理局负责全国中医药机构开展的中医药研究伦理审查监督管理工作。国务院教育、科技及其他有关部门在各自职责范围内负责涉及人的生命科学和医学研究伦理审查监督管理工作，审核申报单位是否按规定开展伦理审查。加大对违规行为的查处和惩治力度，对严重违背科研诚信和科研伦理要求的行为零容忍，实行终身追责、联合惩戒，涉嫌违法犯罪的及时移送司法机关依法处理。也可参考TRUST的在线工具，建立符合我国国情的伦理监管在线工具，借助互联网+的优势弥补伦理监管短板。

国家生命科学和医学研究伦理委员会负责制定、修订涉及人的高风险技术伦理指导原则、审查指南；对重大伦理问题进行研究并提供政策咨询；可以对全国范围内有争议的研究项目独立开展调查并提出处理意见；制定省级生命科学和医学研究伦理委员会复核项目清单，并及时修订；指导、检查和评估省级生命科学和医学研究伦理委员会的工作；促进生命科学和医学研究伦理教育培训及国际交流。省级生命科学和医学研究伦理委员会协助推动本行政区域涉及人的生命科学和医学研究伦理审查工作的制度化、规范化，指导、检查、评估本行政区域从事涉及人的生命科学和医学研究伦理委员会工作；对省级卫生健康行政部门规定的研究项目进行复核并跟踪检查，并对发现的问题提出要求；对本辖区内有争议的研究项目开展独立调查并提出处理意见；开展相关培训、咨询等工作。

4.2.4 增强委员辨识力，从源头遏制伦理倾销

来自境外的伦理倾销必须坚决抵制，增强伦理委员会审查辨识力，从源头遏制伦理倾销。我国部分伦理委员会甚至无标准化伦理审查操作规程，审查能力良莠不齐。可制定统一的标准化伦理审查操作规程，提高伦理委员会委员的审查能力和专业水平，培训和加强伦理办公室工作人员的能力，特别是生物新技术或与国外研究者者合作开展的临床研究项目[12-13]。

4.2.5 培训研究者伦理意识

迄今伦理教育和培训缺失，大学普遍未系统性开设正规伦理教育。应加强伦理相关学科建设，通过在大学强化基础伦理教育，提高伦理意识。伦理倾销与研究者伦理意识缺乏有关，当前我国研究者伦理培训较为不足且效果不好。研究者应具有不允许伦理倾销发生的常识和认知，甚至需要依靠研究者自身诚信感。研究者必须自觉把伦理意识贯穿于整个临床研究，必须控制风险受益比。通过增强研究者伦理意识可解决引发伦理倾销的研究者伦理意识不足问题。应加强研究者准入机制，不仅要有近3年或5年的临床试验质量管理规范培训证书，也要有临床研究相关的伦理培训。

4.2.6 面向大众科普伦理知识

媒体工作者和科普工作者应通过各类媒体、宣讲培训、论坛等多种形式，向大众普及伦理知识和责任意识。社会大众的舆论力量非常强大，应引起足够重视，能补充政府部门的监督职能，弥补法律空白。

5 小结

当前伦理成为国际科技竞争的重要方面，如何在国际伦理规制框架下，探讨和提出基于我国本土文化和社会情境的伦理规则，并使其得到国际社会的认同，这将是我国实现世界科技强国目标必须认真面对的重要问题。我们需要在传统文化所蕴含的伦理思想中探寻适应科学研究及技术应用的指导原则，一方面在全球坐标下拓展学术新领域、回答中国问题；另一方面在国际伦理规制方面贡献中国智慧。为此，应当把加强科技伦理研究和提高伦理研究能力，参与国际伦理议题讨论和国际伦理规则制定纳入建设世界科技强国的重要内容，并及早在战略层面上加以布局，以改变长期以来伦理研究严重滞后科技发展的局面。

反伦理倾销准则的工具包可帮助中低收入国家的管理人员、研究者和法律顾问与高收入国家的研究团队合作，实现公平的研究合作。可自由访问的在线工具会提供最新信息、链接和参考，以帮助使用者了解支持公平和透明的研究伙伴关系的因素。在遵守国际伦理准则前提下，借助TRUST工具遏制国外伦理倾销，更要促进我国伦理委员的全面建设，确保提升伦理委员会审查能力，从源头遏制伦理倾销；提升伦理法律位阶，保障伦理审查与监管有法可依；建立伦理监管机制并逐步得到落实，真正保护临床研究受试者的权益。