医务社会工作参与高风险病例管理研究

■ 张红宇 吴英锋 李晓杨 顾跃静 王全虹

高风险病例是指超出医疗技术预期和医院管理预期具有异常风险的病例，多存在纠纷隐患[1]。高风险病例常涉及医疗风险、社会问题等诸多方面，给繁忙的临床医护人员造成很大困惑和压力。高风险病例管理是医院管理工作的重点，需要多环节风险识别、多方位风险评估、多部门风险管控。医务社会工作以其专业理念和方法能够参与高风险病例的识别与评估，介入高风险病例的讨论及诊疗风险告知等，进而提升高风险病例医患沟通效果，改善患者就医感受，防范医疗纠纷的发生。本研究对首都医科大学宣武医院（以下简称“宣武医院”）医务社会工作部（以下简称“社工部”）2016年参与管理的高风险病例进行分析，了解高风险病例特点及其管理工作重点，为提升高风险病例管理成效、改善患者就医感受提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

研究对象为2016年宣武医院社工部参与管理的47例高风险病例。高风险病例来源：（1）在医疗投诉与纠纷接待过程中，由患方投诉而筛选出的高风险病例；（2）社工部成员在进行患者随访、满意度调查、工休座谈会等常规工作时，深入临床，主动接触患者，从中发现的高风险病例；（3）由临床科室评估病例风险后，上报到社工部的高风险病例；（4）相关职能部门在医院管理工作中发现并转介到社工部的高风险病例。

1.2 资料收集方法

通过文献检索、案例研究、高风险科室座谈等方法，从医院、医生、患者、家属、社工等层面，自行设计高风险病例筛选和评估的记录表格，收集患者一般资料、基本病情评估、诊治及转归、费用评估、沟通情况、纠纷倾向等信息。

1.3 医务社会工作介入方法

1.3.1 建立关系。社工部工作人员主动熟悉高风险病例资料，询问主管医护人员或相关部门具体情况。接触患者及家属，建立多方良好的专业关系，缓解患者及家属紧张、陌生甚至对立的情绪，营造重视、互信的医患沟通氛围，促进患者及家属尽快进入沟通角色。

1.3.2 参与沟通。社工部提供具有摄像条件的接待室，通知相关临床科室及职能部门，并从社会工作和纠纷防范的角度提出建议。明确医患双方各自的期望，强化医疗告知内容，了解患方对告知内容的理解程度，确保医生的告知清晰有效；认真倾听患者及家属的意见，尝试合理降低期望值，提高依从性。

1.3.3 分析评价。根据患者风险评估记录表格对高风险病例的风险点和医患沟通过程进行整理分析、追踪评价，从医务社会工作角度总结高风险病例管理的思路与方法。

2 结果与分析

2.1 基本资料

社工部参与高风险管理病例共47例。其中，女性22例、男性25例；年龄10～90岁，平均57.9岁；京籍27例，外埠20例。

2.2 科室分布情况

高风险病例主要分布在医院重点学科、手术科室和急诊。医院的重点学科中，神经外科11例、神经内科7例、功能神经外科2例、老年医学科1例，共21例，占44.7%。宣武医院重点学科的诊疗例次和疑难病例与本院其他科室及外院同类科室相比明显较多，有的患者甚至曾在外院做过相关手术，其病情复杂程度可见一斑。手术科室中，血管外科4例、妇产科3例、普外科3例、眼科3例、骨科2例、疼痛科2例，共17例，占36.2%。其中，妇产科由于诊疗对象的特殊性，潜在的医疗风险较大。急诊科5例，占10.6%。急诊患者病情危急、变化快，急诊滞留患者多，观察诊疗与住院条件相比不够系统，因此属于高风险科室。此外，呼吸科2例、血液科1例、肾科1例，共4例，占8.5%。

2.3 病情评估情况

47例高风险病例中，30例病情评估存在不足，占63.8%。不足之处主要表现在对患者精神状态关注不够，对患者既往药物过敏史及二次手术史不够重视，对肿瘤晚期患者缺乏全面评价，对患者血压、血氧、肾功能、心电图异常未给予充分重视等。其中，31例曾给予特殊药物、特殊检查及手术诊疗，占66.0%。

2.4 医疗安全不良事件情况

涉及医疗安全不良事件的有16例，占34.0%。47例中，护理方面6例、医疗方面3例、药品方面4例、器械方面3例。此外，医院感染5例、手术并发症7例。

2.5 受社会因素影响情况

受社会因素影响的有11例，占23.4%。其中，老年患者家人不愿照顾3例、女性患者大龄未婚1例、长期使用杜冷丁药物成瘾1例、HIV阳性1例、与其他医院有医疗纠纷2例、涉及交通事故1例、家属与他人有经济纠纷1例、患者有多次信访经历1例。

2.6 患者经济情况

涉及费用问题的共1 6例，占34.0%。其中，使用高值耗材及贵重自费药品7例、医疗欠费7例、卖房看病1例，以及曾经被推荐到外资医院手术对高额花费有意见1例。医院应充分考虑患者的经济状况，特别是使用高值耗材及贵重自费药品时需要做好知情告知，详细与患方沟通。

2.7 医患沟通情况

医患沟通欠佳共1 6例，占34.0%。主要包括外地患者及家属慕名来京就医，期望值过高；恶性疾病家属隐瞒患者，患者期望值过高；医生没有及时发现患方的不满情绪并进行疏导，导致各种猜疑；患方因医疗瑕疵拒绝出院、拒绝沟通等。

3 讨论与建议

3.1 利用患者风险评估表，协助临床医生做好风险评估

为了更好地对患者及家属进行医疗情况、社会问题及纠纷倾向等多方位整体评估，医院设计了患者风险评估表。患者风险评估表主要包括7方面内容：（1）一般资料，包括姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、入院时间、科室、床号、住院号、初步诊断、是否有特殊身份，是否有下岗、吸毒、劳教等社会问题，是否京籍以及联系人信息等。（2）基本病情评估，包括病情简介、是否由普通转危重或疑难、有无药物或食物过敏、有无手术外伤史、有无家族遗传及传染病史，有无心脑血管、呼吸系统、消化系统、神经系统、心理精神问题及其他既往病史等。（3）诊治及转归，包括有无手术、特殊检查、特殊药物等特殊诊疗，执行医嘱、观察病情、调整治疗方案是否正确、是否院内外会诊，有无医疗、护理、药品、器械、医院感染等不良事件发生，以及预后是否良好等。（4）费用评估，包括是否是低收入家庭、有无医保及其他保险、住院预交押金是否充足、是否使用贵重自费药品或高值耗材、是否存在医疗欠费等。（5）沟通情况，包括是否熟人介绍来院、是否有挑选医护人员的行为、医患沟通难度、患方对治疗的期望值是否过高、诊疗过程中是否存在不满情绪等。（6）纠纷倾向，包括是否存在家庭内部矛盾、是否与其他医疗机构发生过医疗纠纷、是否存在责任推诿情况等。（7）资料收集情况，包括资料收集时间、提供资料者姓名和评估者签名，以便核实追溯。

3.2 通过录音录像方式，多部门联合知情告知

在特定的时间、专门的地点，具备录音录像及监控条件，管理部门参与甚至多部门联合，协同医务社会工作者共同参与医患沟通，有助于了解患者及家属的真实想法，并能够在一定程度上督促医务人员以认真的态度、充分的时间与患者及家属沟通，明确患者及家属对告知内容的理解程度，在合理的范围内尊重患者及家属的选择，争取达成信任与共识，从而提升高风险病例医患沟通的效果[2]。可刻录光盘，供临床科室和管理部门对医患沟通进行分析提高；日后一旦形成医疗纠纷，也可作为医院进行全面病情评估、充分知情告知的举证材料。同时，保卫部门的监控保障了医患沟通时医务人员的安全。

3.3 培养医务社会工作者，建立医院风险管理体系

医务社会工作者（以下简称“医务社工”）是在医院和其他医疗卫生机构中为患者提供心理关怀、社会服务的专业社会工作者，是专门为患者提供“非医学诊断和非临床治疗”服务、解决患者心理问题与社会问题的专业人员[3]。可见，医务社工应是兼备医学和社会学等专业知识，并接受过心理学、伦理学及法学等专业培训的复合型人才。在目前没有医务社工专业设置及职称序列的情况下，应鼓励临床医护人员参加社会工作者资质认证考试，吸纳社会工作者到医院轮转参与医院管理工作。医务社工应关注医疗安全不良事件上报，特别是可能造成损害后果的不良事件和多部门共同上报的不良事件，积极参加医务处等部门组织的疑难危重及死亡病例讨论，了解高风险病例的共性特点和个性情况[4]。

高风险病例管理是医院临床工作的难点和重点。风险的评估与管控涉及层面多、内容复杂，因此医院必须建立由多部门共同参与的风险管理体系，群策群力，联合应对。其中，社工部通过医务社工专业理念与方法，提高医疗以外的风险评估意识，既可关口前移，增进沟通，预警心理、家庭、社会等方面的问题，也可给予后续支持，组织患者联谊、家属教育，挖掘社会资源，分担临床压力，从而强化高风险病例管理。