数字化病案在医用信息化建设中的作用与特征分析

廖建群 王友初 陶 鹏

病历档案是医院的宝贵财富和信息资源，是长期以来医疗实践的真实记录，病案的有效管理和利用，对促进教学、医院医疗和科研发展，保障患者医疗保险理赔、公检法调查取证、治疗与康复及社会保险均有不可替代的价值。科学管理和保存好病案是新形势下病案管理工的重要课题[1-2]。随着科学技术的发展，信息化技术的推广、应用，病案管理信息化不可避免由纸张病历变革为数字化电子病历，其不仅是病案载体的革命性改变，同时是对病案工作的服务方式、管理方式、用户获取信息方式及管理理念等的根本改变[3]。建设数字化病案可有效解决传统病案管理中存在的诸多问题，提高日常病案工作效果，便捷病案工作管理，为临床提供大量集成资料。

1 数字化病案发展历程

1.1 传统病案管理

自1921年我国开始实施病案管理工作，至今已有98年的发展历程，在近百年的时间里医院所产生的病案数量不可估量，尤其是部分医疗机构发展时间长、规模大，其拥有的病案数更是不可估算，极大地增加病案管理难度[4-5]。根据《中华人民共和国档案法实施办法》相关规定，数字化病案已具备法律效力；病案作为医院档案的一种，其复制件载有法定印章、签名同样具有法律效力[6]。

1.2 数字化病案初始

目前，各医疗机构形成数字化病案的前期，主要通过翻拍、扫描及微缩等3种方式将纸质病案数据化。

(1)翻拍。对装订好的病案资料通过数字成像仪拍摄成黑白或彩色数字图像，并制作成数字化病案，该方法操作简单，只需服务器、数码相机即可，无需对装订好的病案拆除，工作场所干净，利于原始病案的保护，且可同时多台设备进行，制作速度快，方便全院在线检索[7-8]。

(2)扫描。将病案拆散，使用高速扫描仪将相关信息扫描成图像、黑白文字，但扫描仪价格昂贵，一般医院无法推广，且扫描需要将装订好的病案拆散、烫平，可对病案造成损伤，同时该方法操作繁琐，工作量加大，推广应用价值有限[9]。

(3)微缩。对纸质档案使用光学摄像技术拍摄，将相关信息微缩保存在胶片上，但该方法投入资金较大、胶片不易保存，不利于查找。

各医疗机构主要采用翻拍技术使纸质病案数据化。数字化病案方便查阅，可使其作用最大化发挥，利于病案管理，节约管理成本。因此，数字化病案是现代医疗机构病案发展的大趋势。

2 数字化病案特征

2.1 应用特征

当前，医院普通病案向电子病案最终目标发展中，受到相关法律规定、设备条件及人员技术等因素制约，需要一个较长的时间、过程去实现完成[10]。数字化病案的推广应用，满足各医疗机构病理档案资料管理的基本需求，体现其独具的价值，为建立电子病案奠定基础。

服务社会各界。作为医学科技档案，病案具备一定特殊性，其内容丰富、信息量庞大，且病案由科研、医疗等单一服务，逐渐向社区、就诊者和特殊需要(如社会保险、公安、检察、法院及司法)等服务[11]。传统纸质病案不仅管理难度大，复印病案资料耗时长，无法向就诊者、社区等特殊群体服务，数字化病案的应用极大缩减了病案打印时间，为社会各界服务提供可行性，且信息保存具备可持续性、完整性与安全性。

数字化病案的实施有利于原始纸质病案的隔离与保存，减少人为因素对其造成的损坏、丢失等，减轻管理人员工作强度。传统纸质病案有较长的使用历史，具有一定保存价值；医院病案管理中纸质病案作为原始档案，与数字化病案共存；数字化病案可通过网络技术进行备份与查询，实际使用中方便、快捷和安全[12]。新生成的病案资料，制作编码后可直接翻拍，上传系统归档，方便打印、调阅及查询等，实现网络资源共享，缩短病案检索时间，提高病案检索时效[13]。

2.2 技术特征

病案数据与医院信息系统(hospital Information system，HIS)共享与传送。将复杂的数字化病案内容与病案首页数据信息整合，与医院局域网连接，方便医院其他电脑终端对数字化病案进行查阅，实现医院病案资源共享，满足同一份病案不同客户查询需求[14]。

后台管理能力强大。医院数字化病案具有用户管理、病案分类管理、权限管理、病案打印、病案编辑、数据导入并验证其完整性、阅览审批、统计报表、索引数据修正及日志全面记录等功能，方便病案复印查询和病案管理者掌控及操作[15-16]。使用中只需在系统端口输入相关查询信息即可，如患者姓名、病案号等；针对不确定检索对象可通过多条件查询或模糊查询定位最终所需病案。

支持图像水印和打印功能。批量添加水印是数字化打印软件常用功能，水印添加平时不可见，不损伤文件、图像信息，具备一定的防伪控制作用，可保证病案资料的真实性与可靠性[17]。

屏蔽截屏功能。数字化病案软件具有屏蔽截屏功能，避免非法复制或使用，从源头上杜绝非法隐患，可一定程度上杜绝此类医患纠纷发生。

3 数字化病案对医院信息化建设的意义

3.1 提高病案资料应用价值

数字化病案将图像病案、文档病案融为一体，运用多项计算机技术(如图像处理、网络、数据库和多媒体等)解决病案长期保存难、占据储存空间大等问题[18]。影像信息不易受外界因素影响而损伤，光盘备份可长期保存，确保病案资料完整无损，并可随时查阅[19]。

数字化病案利用信息技术的优势，将大量的文字信息、图像信息数据化，并录入相应系统，利于病案自愿共享的实现[20]。医院根据授权对病案进行统计与全方位检索，不受数量、空间和时间限制，同一病案可多端口查阅，为医院科研、教学、临床及管理等提供方便。如病案质量控制、病案分类统计、病案记录检索及随机查询等，实现病案现代化、数字化管理及医院病案信息共享。方便社会部门、医疗机构信息互换，为共享病历、远程会诊和在线会诊等提供数据。

3.2 解决病案储存空间不足

纸质病案虽运用时间较长，但随着医院发展，越来越多的病案资料需要保存；庞大的病案库不仅增加病案管理难度，同时无法及时、有效地对大量医学信息进行提取与利用，造成知识和信息浪费，导致病案管理仅体现单一保存价值，实际应用价值较低。而数字化病案是通过一系列方式将原始纸质病案录入磁盘、备份复制和异地装箱保存，将近年原始纸质病案储存于医院病案库，很大程度上节省病案库占用空间，是目前解决储存空间不足问题的最常用方法[21]。

3.3 提高病案信息安全

病案数据化应用可有效保证病案的完整性、准确性与真实性，通过数字化技术将病案储存于数字媒介上，理论上可实现永久保存，方便存放与备份[22]。通过磁带备份、光盘、硬盘和纸质等4种不同形式储存，保证病案资料的安全。

信息化时代的降临，享受数据大时代福利的同时，数据化潜在的安全隐患也备受人们关注[23]。数字化病案安全问题同样是医院信息化建设的重点问题，对此，可对病案信息设置分类权限管理，根据实际情况赋予用户不同使用权限，并对打印、读取等操作设置级别进行管理。采用安全日志录入客户操作情况，保证病案数据安全。

3.4 提升资源整合功能

医疗机构的检验信息系统(laboratory information system，LIS)、放射学信息系统(radiology information system，RIS)、影像归档及传输系统(picture archiving and communication systems，PACS)与HIS扩充与灵活连接，使数据共享实现[24]。与门诊医生、病房等工作站连接，方便相关医务人员对患者资料、信息查询，提高医疗工作效率，节省医生时间；尤其是与数字化病案无缝连接功能，可在同一平台对医院所有病案资料进行整体化管理。

3.5 提高病案室工作效率

数字化病案通过局域网端口快速完成医疗保险等业务的病案打印、查询，满足日益增长的社会需求[25]；同时，可对打印内容进行灵活控制，避免出现敏感信息、词汇泄露现象。对医院诊疗中的病案每项修改、打印、调阅、批准及申请等系统日志均有记录，对操作者、操作内容及操作时间记录在案，并提供打印、查询功能，实现自动化管理。

数字化病案极大地减少病案工作人员工作量，提高工作效率，结余时间方便病案工作人员对纸张病案进行再次整理，提高原始纸质病案的准确性与完整性，避免纸质病案或数字化病案出现严重错误或缺陷，预防相关医疗纠纷事故发生。医务人员及相关社会部门可通过光盘、计算机网络等方式对病案进行查阅，避免纸质病案的借阅而造成的资料损坏和丢失[26]。

数字化病案的推广与应用，可将相关工作人员从繁杂、庞大的纸质病案管理工作中解放出来，根本上转变病案室人员职能，提高病案室人员工作效率，使相关人员在病案挖掘与数据统计中有充分的时间，为医院长远发展提供更真实、可靠的数据支持[27-28]。

4 数字化病案应用亟待解决的问题

临床医疗活动中，随着计算机技术的推广，大部分医生已习惯在计算机上直接书写病历，而目前我国在法律方面对其形成的病案材料未赋予法律效力，其安全性也不能得到保证[29]。只有将原始病历打印成纸质病历，经医师签字方具备法律效力，但这一过程可能出现医师签字不规范、不及时等情况，造成不必要的医患纠纷。因此，病历实现无纸化首要解决的问题是电子签名的法律效力[30-31]。

数字化病案是否得到法律认可关键在于数据的安全性，也是制约我国数字化病案、信息化建设的重要因素[32]。医院局域网服务器是储存数字化病案的主要场所，一旦医院局域网或服务器出现问题，极可能造成病案数据的永久性丢失，存在极大风险。鉴于以上因素，数字化病案的推广应用对减轻病案管理工作人员力度，提高工作效率，保护病案资料等作用巨大，但仍不可替代纸质病案的存在，同样是保证病案资料安全性的重要措施。

5 展望

数字化病案发展是医院信息化建设的重要构成部分，医院全面落实、推广数字化病案，极大提高病案管理信息化，切实、有效地解决了传统病案资料管理存在的诸多问题，如数据共享、信息安全、科研利用和资料保存等，对促进医院核心竞争力，发展社会服务至关重要。随着信息化时代发展，医疗领域信息技术的深入应用，病案管理由传统模式转变为数字化管理是必然趋势；运用先进现代化工具，微缩、翻拍及扫描等现代技术，推进整合电子病历与纸质归档，构建科学、合理的一体化病案管理平台。

医院信息化建设中病案管理是重要环节之一，涉及医疗保险、法律及医疗等多个领域，在医院安全、医院管理、医疗质量及数据挖掘等诸多方面意义重大。相信通过数字化病案的实施，可改变传统病案管理模式、储存方法，提高病案资料安全性，有助于推动医院信息化建设进程，为医院可持续发展做出贡献。