不同麻醉方法对老年腹部手术围术期血液高凝状态的影响

孙 韧 ，谭和莲 ，高艳平 ，刘长军

（1．江苏省张家港市第一人民医院，江苏 张家港 215600； 2．苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004）

深静脉血栓（DVT）为老年患者术后常见并发症，严重者可引发肺栓塞或脑卒中[1]。手术应激反应易造成老年患者术后凝血功能异常，血液高凝，从而引发DVT[2]。国外研究显示，麻醉方式与老年患者围术期凝血状态密切相关[3]。故笔者认为硬膜外麻醉可明显改善腹部手术患者的应激反应和下肢血流量。本研究中对比了持续硬膜外阻滞复合静脉麻醉和全凭静脉麻醉对老年腹部手术术后并发症及凝血功能的影响。现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

纳入标准：年龄超过60岁；美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；术前凝血功能检查正常；临床资料完整；本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或其家属签署知情同意书。

排除标准：体质量指数（BMI）≥35 kg ／m2；既往有镇静、催眠药物长期使用或滥用史；血液系统、神经系统、免疫系统等功能异常；心、肺、肝、肾等器官功能不全；既往有药物过敏史；术前3个月内使用过抗血小板药物或接受抗凝血治疗；依从性差。

病例选择与分组：选取张家港市第一人民医院2015年11月至2017年10月行腹部手术的老年患者204例，其中急症手术83例，择期手术121例。根据麻醉方式的不同分为全凭静脉麻醉组（TIVA组，100例）和持续硬膜外阻滞复合静脉麻醉组（EIVA组，104例）。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。详见表1。

1．2 方法

术前准备：视患者精神状态给予安抚；告知手术大致流程、麻醉方式、麻醉可能出现的不适等；术前常规禁食、禁饮6～8 h；准备手术所需全部用品和药物；连接solar800多参数麻醉深度监护仪（美国GE公司）。

麻醉方法[4]：术前准备完成后，患者行常规面罩吸氧（3 L ／min）3～5 min，建立外周静脉通路，补液速率为10 mL／（kg·h）。TIVA组患者静脉滴注丙泊酚注射液（北京费森尤斯卡比医药有限公司，批号为NF178，国药准字 J20130024，规格为每支 50 mL∶500 mg）1．5～2 mg／kg，患者意识消失后，缓慢静脉注射咪达唑仑注射液（德国赫素制药有限公司，批号为 B1297，进口药品注册证号H20160399，规格为每支 1 mL ∶5 mg）0．02 mg ／kg、枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字 H 42022076，批号为 1560308，规格为每支2 mL ∶0．1 mg）2．0～3．5 μg ／kg、依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限责任公司，国药准字H32022992，批号为 20130110，规格为每支 10 mL ∶20 mg）0．2 mg／kg和罗库溴铵注射液（荷兰欧加农制药公司，进口药品注册证号 H20080505，批号为176151，规格为每支 2．5 mL∶25 mg）0．5～0．6 mg／kg，对患者进行序贯诱导全身麻醉（简称全麻）；待肌松起效后行机械通气，靶控输注异丙酚注射液（意大利阿斯利康制药公司，进口药品注册证号H20130535，批号为 DF983，规格为每支 20 mL ∶200 mg）3．0～5．5 μg／mL 进行麻醉维持，脑电双频指数（BIS）维持在40～60。EIVA组患者根据手术部位行硬膜外穿刺，并置管，诱导前给予0．375%布比卡因，同时面罩吸氧（流量为6 L／min）3 min，待穿刺成功后进行全麻诱导。给予咪达唑仑（0．02 mg ／kg）、芬太尼（1～2．0 μg ／kg）、依托咪酯（0．1 mg ／kg）和罗库溴铵（0．5～0．6 mg／kg），至合适的镇痛镇静程度，气管插管机械通气操作结束后，术中靶控输注异丙酚（1．0～2．5 μg ／mL）和 0．375%布比卡因进行麻醉维持，BIS维持在40～60。术中密切监测患者生命体征。

表1 两组患者一般资料比较

1．3 观察指标

记录手术麻醉诱导时间、手术时间、麻醉持续时间、补液量、术后不良反应（包括恶心呕吐、头晕头痛、呼吸抑制、皮肤瘙痒、出汗口干、尿潴留等）发生情况等。记录麻醉诱导前（t0）、手术中（t1）、手术结束时（t2）及手术后 30 min（t3）患者的心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血氧饱和度（SpO2)、BIS；分别于术前、术后12 h内、术后3 d抽取患者静脉血，检测血小板计数（PLT）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、血清 D- 二聚体、血管性血友病因子（vWF）水平。采用酶联免疫吸附（ELISA）法检测 FIB、D-二聚体、vWF，试剂盒购自上海江莱生物科技有限公司。

1．4 统计学处理

2 结果

结果见表2至表5。

3 讨论

很多老年患者手术后会出现凝血功能障碍，尤其是骨科大手术、心脑血管手术或下腹部手术，DVT的发生率更高，建议谨慎选择麻醉方式。虽然老年患者术后凝血功能紊乱机制尚不清楚，但大多数研究认为，DVT的发生与手术类型、麻醉方式、术后护理、患者身体素质、遗传因素等方面有关[5]。

表2 两组患者各时点 MAP，SpO2，HR和 BIS比较（s）

表2 两组患者各时点 MAP，SpO2，HR和 BIS比较（s）

注：与本组 t0时比较，＃P＜0．05；与 TIVA组同时点比较，P ＜0．05。

指标MAP（mmHg）SpO2（%）HR（次 ／分）BIS t0t1t2t3组别TIVA组EIVA组TIVA组EIVA组TIVA组EIVA组TIVA组EIVA组95．21 ± 9．66 94．72 ± 10．43 98．19 ± 0．26 98．42 ± 0．31 84．55 ± 19．36 86．27 ± 17．74 97．49 ± 1．32 98．37 ± 1．48 80．14 ± 8．34＃86．23 ± 7．47＃96．44 ± 0．36＃97．29 ± 0．27＃81．86 ± 14．73＃85．88 ± 11．21 43．78 ± 5．44＃65．38 ± 6．57＃74．88 ± 9．13＃79．26 ± 7．91＃95．81 ± 0．29＃97．17 ± 0．28＃77．41 ± 12．05＃86．96 ± 16．47 52．66 ± 8．01＃74．59 ± 8．63＃77．56 ± 9．15＃86．35 ± 9．69 98．00 ± 0．16 98．55 ± 0．37 82．78 ± 15．63 87．12 ± 18．24 65．43 ± 9．24＃88．45 ± 8．89

表3 两组患者血栓前状态分子标志物水平变化比较（s）

表3 两组患者血栓前状态分子标志物水平变化比较（s）

注：与本组术前比较，＃P＜0．05；与 TIVA组同时点比较，P ＜0．05。

指标PLT（× 109／L）PT（s）APTT（s）FIB（mg／dL）D-二聚体（g ／mL）vWF（ ×50 U ／L）组别TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA TIVA EIVA术前257．94 ±19．83 271．26 ± 23．45 11．63 ±0．45 11．86 ±0．38 30．72 ±2．89 31．05 ±2．64 362．98 ± 19．37 363．01 ±22．29 5．82 ±3．07 5．34 ±2．42 32．44 ±2．93 33．65 ±1．86术后12 h 420．65 ± 48．12＃354．39 ± 32．64＃12．74 ±0．29＃12．67 ±0．34＃33．78 ±1．96＃34．46 ±2．25＃304．62 ± 17．43＃264．75 ± 18．36＃3．46 ±2．29＃3．28 ±2．45＃18．27 ± 0．96＃26．71 ± 2．13＃术后3 d 335．23 ±19．45＃297．62 ± 23．18＃11．7 ± 0．12 11．25 ± 0．19 31．16 ± 2．73 30．83 ±2．65 629．51 ± 32．35＃485．36 ±27．27＃4．44 ±2．18＃4．79 ± 1．96＃28．42 ±2．53＃32．81 ± 3．05

表4 两组患者术后不良反应发生情况比较[例（%）]

表5 两组患者术中情况比较（s）

表5 两组患者术中情况比较（s）

组别TIVA组（n＝100）EIVA组（n＝104）t值P值麻醉诱导时间（min）9．23 ± 3．46 21．79 ± 5．31 8．352 0．000手术时间（min）126．27 ± 34．16 132．38 ± 29．83 1．362 0．175麻醉维持时间（min）139．46 ± 32．73 150．37 ± 23．81 2．730 0．007补液量（mL）1 627．82 ± 475．68 1 642．51 ± 398．63 0．578 0．423麻醉药物用量（mg）咪达唑仑2．01 ± 0．42 1．33 ± 0．28 4．365 0．031芬太尼0．45 ± 0．12 0．09 ± 0．04 9．452 0．000丙泊酚349．85 ± 126．37 276．43 ± 97．84 5．286 0．019

异丙酚是临床常用全麻药物，可通过抑制中枢神经系统大脑皮层、边缘系统或下丘脑的活性来减轻手术创伤对机体造成的疼痛反应，但对交感神经的抑制活性不明显，故对手术导致的应激反应无改善作用[6]。以往，临床普遍认为麻醉药物在机体内被代谢后，对中枢神经系统的影响基本消失。但越来越多的研究证实，全麻药物被消除后，仍会对神经系统、免疫系统和凝血系统产生形态学和功能学损害[7]，尤其是老年患者各项功能已有所退化，麻醉药物对其凝血功能产生的持续性损伤不容忽视[8]。异丙酚可能具有抗血小板聚集作用，术中可降低麻醉诱导后的血黏度，但术后血黏度却代偿性增高，易导致DVT形成。硬膜外麻醉不仅可以阻滞躯体神经和交感神经上行传导信号，从而减轻手术应激反应[8]，还可抑制血管扩张，从而降低手术应激造成的血液高凝状态[9]。目前，麻醉方式对老年患者产生的影响是否存在差异性一直存有争议。

本研究结果显示，两组患者手术时间、麻醉维持时间和补液量无明显差异；硬膜外阻滞复合静脉麻醉患者的麻醉诱导时间长于全凭静脉麻醉患者（P＜0．05），而麻醉药物的用量相对减少（P＜0．05）。说明局麻药物在术后仍会发挥一定的镇痛作用；相较于全麻，硬膜外阻滞复合静脉麻醉需要的麻醉药物剂量较少，避免了药物剂量过大造成的不良反应。麻醉过程中，MAP及SpO2虽然受到抑制，但浮动幅度较小，血流动力学相对稳定，尤其是手术过程中EIVA组患者心率一直处于较稳定状态。

血管内皮细胞损伤、血小板功能异常激活、凝血蛋白含量升高、纤溶因子活性降低等均可引起血液呈高凝状态[10]。FIB是参与凝血过程最后阶段的最主要凝血因子，与凝血酶结合后转换成纤维蛋白单体，相互交联形成纤维蛋白，一方面可以介导血小板聚集，另一方面经纤溶酶降解后形成 D-二聚体，从而包裹血液中的有形成分，提高血液黏度[11]。vWF是血管内皮损伤的标志性糖蛋白，可与血小板膜和血管胶原纤维上的受体结合，促进凝血[12]。本研究中，EIVA组患者术后PLT及FIB水平低于TIVA组患者，血清vWF水平高于TIVA组患者，说明硬膜外阻滞可减少手术对血管内皮造成的创伤，减轻患者术后血液高凝状态，但对纤溶系统的影响未见明显差异。

综上所述，采用硬膜外阻滞复合静脉麻醉的患者，术中和术后血流动力学较稳定，麻醉药物用量更少；可降低手术应激造成的凝血功能亢进及减少麻醉相关不良反应。建议临床谨慎选择老年腹部手术的麻醉方式，密切监视患者术中各项生命体征，尽量减少术后血液高凝的风险。