血液病患者PICC置管初期封管液的选择及护理体会

涂美娟 毕珊珊 常 婷 张 影 徐宏玲 朱小玉

外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）操作简便，能够减轻患者痛苦，减少临床治疗、护理工作量，已经广泛地应用于血液科临床[1]。但因部分血液病患者在临床确诊时已经出现凝血功能障碍，同时因血液病患者同时处于化学治疗疗程中，导致PICC置入初始阶段中穿刺点持续渗血较常见，穿刺点持续渗血及渗液超过3天是PICC置管初期最常见的并发症。然而在治疗过程中因输注血液制品或者高渗药物容易导致PICC导管内沉淀引起堵塞，因此血液病PICC置管初期封管护理成为一个重要环节，封管液是保持导管通畅同时尽量减少渗出的一个重要措施。本研究探讨血液病患者PICC置入初始阶段穿刺点渗出护理过程中不同封管液对渗血及堵管发生率的影响，探讨此过程中封管液的选择。报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年9月-2017年10月血液恶性肿瘤PICC置管初始阶段穿刺点渗出病例为研究对象；所选择患者凝血功能均在正常范围之内，正常组血小板计数在（5～9）×109/L，PT、APTT均在正常范围之内。所有患者随机按封管液不同分为两组各45例，其中A组为生理盐水，B组为肝素水，其中肝素封管液根据最新版美国静脉输液协会指南，其浓度变化范围在10～100 U/mL而采用浓度分别为50 U/mL。两组患者疾病种类、性别、年龄等差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。入组前向所有患者告知本研究的内容和方法，并签署知情同意书。

1.2 封管方法 A组患者采用S：10 mL生理盐水脉冲式冲管；A：药物注射；S：10 mL生理盐水脉冲式冲管。B组患者采用SASH原则，S：10 mL生理盐水脉冲式冲管；A：药物注射；S：10 mL生理盐水脉冲式冲管；H：5 mL肝素封管液正压封管。封管液最低用量=（导管容积+附加装置容积）×2。对输液间隙期的患者，均每周行两次冲封管。

1.3 护理评估 观察穿刺点渗出和穿刺点愈合情况，并记录愈合时间以及换药次数。其中评价标准要为置管后至穿刺点愈合渗血后换药次数；而堵管评价标准[2]为：不完全堵塞：能够输入液体，但不能抽出回血，速度减慢，局部疼痛、冲管时有阻力等；完全堵塞：既不能输入液体，也不能抽出回血。同时监测置管前以及置管1周、穿刺点愈合后的活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶原时间（PT）值，并做比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件分析数据，计数资料采用χ2检验，计量资料采用独立样本t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

B组中穿刺点渗出天数及换药次数要明显多于A组（t=2.839、4.316，P=0.006、0.00），但是堵管例数B组要明显较A组少（χ2=5.1843，P=0.023），两组穿刺点愈合时间则差异无统计学意义（t=1.672，P=0.09）；见表1。通过对患者APTT、PT监测，两组患者在术前、置管1周及穿刺点愈合后均在正常范围之内，并且两组差异无统计学意义（APTT：t=0.518、0.076、0.309，P=0.606、0.940、0.758；PT：t=1.383、1.594、0.270，P=0.170、0.115、0.788）。见表2。

表1 两组患者治疗效果比较

表2 两组患者凝血功能情况比较（±s）

表2 两组患者凝血功能情况比较（±s）

3 讨 论

PICC目前广泛的应用于恶性血液肿瘤临床长程化疗患者中，但是对于封管液的浓度仍无统一的标准，尤其在PICC置管初期伴穿刺点渗血处理中。封管液抗凝浓度过低则容易形成管内血栓形成及堵塞等，浓度过高则易引起穿刺点渗血加重甚至穿刺点感染可能，Ting-Kai Leung等[3]的一项回顾性研究发现PICC置管初期穿刺点持续渗血及渗液超过3天是最常见并发症。

肝素目前作为一种抗凝封管液广泛的应用于PICC临床护理中，一般认为在封管时注入导管的肝素液可以大部分留在导管内，来产生抗凝作用，阻止血栓形成来达到防止堵管的发生。但肝素封管液可能存在从导管内遗漏导致活化部分凝血活酶时间延长而引起出血，尤其是高浓度的肝素溶液[4]。国内相关研究认为PICC导管一般体积为2～2.5 mL，封管液封管后1分钟漏出率可达到（26.6～46.0）%，以及PICC标量增高或晚期漏出，则可能存在更多的封管液进入体内循环的可能[5]。血液病患者因原发性血小板减少以及化疗导致骨髓抑制等，使用抗凝封管液导致凝血功能障碍可能性加大。对于此种可能，中华护理学会静脉治疗护理专业委员会颁布的《输液治疗护理实践指南与实施细则》中推荐的肝素封管液浓度范围为10～100 U/mL[6]。

本研究抗凝封管液也根据推荐采用浓度为50 U/mL的肝素液，我们通过对凝血功能正常患者，置管前、置管1周及愈合后监测凝血酶原时间（PT），部分凝血活酶时间APTT），与生理盐水相比并未出现明显差异且处于正常范围水平。肝素具有较明显的抗凝作用，以干扰凝血过程的多个环节及延长APTT达到抗凝目的[7]。近期有研究表明，使用5000 U/mL肝素液封管较1000 U/mL 10 min后相比，APTT则明显延长；APTT分值每增加1个单位，出血的概率则增加0.003 倍，堵管风险下降0.663倍，但是低浓度肝素封管液可以有效降低导管堵塞的发生率，而不增加出血风险[8～9]。本研究中即采用低浓度封管液封管，渗出及换药次数明显高于生理盐水封管组，但这些大都发生于置管1周以内，但没有增加穿刺点愈合时间。两组患者凝血监测没见明显差异，这可能和封管液浓度较低，进入循环量较少有关。

在采用肝素液封管时出现部分患者一过性疼痛不适，其原因可能是少量肝素液进入循环对静脉壁具有一定的刺激作用[10]。由于生理盐水属等渗液，一般对循环刺激少，使用生理盐水作为封管液限制少，尤其在血小板减少紫癜、出血疾病、肝脏功能不全、DIC等。但是PICC导管置入后便使得局部血管产生高血流切力发生，在这种情况下血小板可能出现不可逆聚集，以及红细胞受损产生二磷酸腺苷从而加重血小板不可逆性聚集，本研究中生理盐水封管组即出现堵管率明显高于肝素封管组也能够充分说明。

目前导管的材料一直改进，但是血栓形成的堵管确难以避免，尤其在PICC置管初期。患者由于对PICC的了解缺乏，患者对穿刺点渗出及担心导管脱出，导致置管侧肢体自主活动减少；并且置管时血管穿刺时血管内膜损伤致血栓形成[11]；部分血液恶性肿瘤的促凝因素，再加上PICC的体内段较长，容易形成涡流而出现导管顶端微血栓。此时，如若冲管则可能导致血栓会进入血液循环中，导致肺栓塞等严重后果。也有通过对导管容量研究认为，封管后48 h封管液漏出率达70%，而在96 h后漏出率高达78%，这也说明有大量血液进入导管，为导管内血栓形成主要因素，因此除了对封管液的选择提出要求外，在治疗间隔期增更换封管液频率[6]，但是对于具体频率仍有待于进一步探讨。

综上所述，在PICC置管初期如果科学护理，以及低浓度肝素封管可以有效减少堵管发生率，且不增加愈合时间，为安全延长留置时间提供有力保障。鉴于目前对PICC置管初期封管液的应用研究主要在血液病凝血功能正常患者，但是在许多因凝血功能障碍血液病患者中，对封管液的种类、剂量、浓度的选择仍需待进一步研究和总结。