定向局部扩大骨孔钻颅引流慢性硬膜下血肿疗效分析

程序曲 赵富文 支文勇

【摘要】 目的：比较标准、扩大、定向局部扩大（钻戒样）骨孔钻颅引流慢性硬膜下血肿的疗效，探讨最适宜颅骨孔形状。方法：回顾性分析慢性硬膜下血肿标准骨孔50例、扩大骨孔40例、钻戒样骨孔40例钻颅引流术患者的临床资料。结果：三组手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后标准骨孔组额颞叶脑挫伤3例，急性硬膜下血肿6例，复发3例;扩大骨孔组急性硬膜外血肿1例，急性硬膜外、下血肿1例及对侧急性硬膜下血肿1例，复发0例;钻戒样骨孔组急性硬膜外血肿1例，复发1例。标准骨孔组和钻戒样骨孔组颅内出血情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。三组GOS预后评分比较，差异无统计学（P>0.05）。结论：慢性硬膜下血肿钻颅引流术采用定向局部扩大骨孔（钻戒样骨孔）实现了微创和安全的统一。标准骨孔插入引流管受限，增加颅内出血风险，大多数情况下扩大骨孔增加了不必要的创伤。

【关键词】 慢性硬膜下血肿; 钻颅引流术; 颅骨孔; 并发症

Analysis of Therapeutic Effect of Directional Local Enlarged Skull Holes in Burr Hole and Drainage for Chronic Subdural Hematoma/CHENG Xuqu，ZHAO Fuwen，ZHI Wenyong.//Medical Innovation of China，2019，16（25）：-146

【Abstract】 Objective：To compare the therapeutic effect of standard，enlarged and directional local enlarged（diamond ring-like） bone hole drilling for drainage in chronic subdural hematoma and to explore the most suitable shape of the skull hole.Method：The clinical data of 50 cases of standard bone hole，40 cases of enlarged bone hole and 40 cases of diamond ring-like bone hole drainage were retrospectively analyze.Result：There was no significant difference in operation time among three groups.Postoperatively，there were 3 cases of frontotemporal cerebral contusion，6 cases of acute subdural hematoma and 3 cases of recurrence in standard bone hole group.1 case of acute epidural hematoma，1 case of acute epidural and subdural hematoma，1 case of contralateral acute subdural hematoma and 0 case of recurrence in enlarged bone hole group.1 case of acute epidural hematoma and 1 case of recurrence in diamond ring-like bone hold group.There was a statistically significant difference between the standard bone hole group and the diamond ring-like bone hole group in intracranial hemorrhage complications（P<0.05）.There was no statistically significant difference in GOS among three groups（P>0.05）.Conclusion：The burr hole and drainage of chronic subdural hematoma by directional local enlarged bone hole achieves the unity of minimally invasion and safety.The insertion of drainage tube is restricted in standard bone hold，which increases the risk of intracranial hemorrhage.In most cases，enlargement of the bone hold increases unnecessary trauma.

【Key words】 Chronic subdural hematoma; Burr hole and drainage; Skull hole; Complication

First-authors address： Changshu No.2 Peoples Hospital，Changshu 215500，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.25.036

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）指外伤后3周以上出现症状的具有包膜的硬膜下血肿，占颅内血肿的10%，好发于中老年人及小儿，钻颅血肿引流术是首选的手术方法[1]。该手术操作简单，但术后脑挫伤、硬膜外、下血肿、气颅、感染等并发症仍不少见，并有一定的复发率[2]。钻颅引流术选择8～10 mm直径标准骨孔或20～25 mm直径扩大骨孔常见[2-3]，标准骨孔基础上指向预定放置引流管方向咬开约5 mm直径辅助骨槽，形成定向局部扩大骨孔，因类似钻戒样外形简称钻戒样骨孔，此改良尚未见文献探讨。本院慢性硬膜下血肿钻颅引流术传统以标准骨孔为主，部分采用扩大骨孔，近年开展钻戒样骨孔引流。搜集本院2014年1月-2019年1月130例慢性硬膜下血肿钻颅引流术患者，回顾性分析其临床资料，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析慢性硬膜下血肿标准骨孔50例（标准骨孔组）、扩大骨孔40例（扩大骨孔组）、钻戒样骨孔40例（钻戒样骨孔组）钻颅引流术患者的临床资料。纳入标准：颅脑外伤3周后的成年慢性硬膜下血肿患者。排除标准：严重心肺功能衰竭;血液病。该研究已经得到医院伦理学委员会批准。

1.2 方法 （1）标准骨孔组：患者如配合则尽量局麻，否则改全麻。头部偏向健侧，根据头颅CT平扫慢性硬膜下血肿最厚处取约3.5 cm纵切口切开，额颞顶慢性硬膜下血肿常取顶结节附近切口，电凝止血后牵开切缘，手摇钻钻头直径为8 mm，旋转时钻柄如向外周倾斜，骨孔可略扩大，标准骨孔8～10 mm直径（图1A）。骨蜡止血，十字切开硬脑膜，电凝硬膜。先小口切开硬膜释放慢性硬膜下血肿减压，压力很高时注意适当遮挡切口喷射出的不凝血，避免血肿腔内压力过快下降。减压后再完全切开硬脑膜，电凝止血。取10F引流管伸入血肿腔用庆大霉素生理盐水多角度冲洗，直到洗出液变清。10F或12F引流管置入硬膜下血肿腔留置引流，注意不应有阻滞感，深度一般为血肿半径，如过深探及血肿边缘，需后退1～2 cm至安全距离。引流管到位后将头部进一步侧转抬高，将骨孔位于头部最高点，血肿腔灌满生理盐水排气，如患者配合，灌水时同步咳嗽排气效果更佳。排气后明胶海绵封闭骨孔，引流管一般在切口旁戳孔引出接引流袋。间断缝合刀口。术后去枕平卧，监测神志、瞳孔、血压、脉搏，动态复查头颅CT。补充晶体液3 000 mL/d，如心功能受限，则尽量缓慢滴注2 000 mL/d，引流管一般2～3 d后拔除。（2）扩大骨孔组：枪式咬骨钳进一步咬开骨孔后可形成15～20 mm直径扩大骨孔（图1B），余操作同标准骨孔组。（3）钻戒样骨孔组：根据头颅CT所示血肿前后扩展形状，从骨孔指向血肿前方最远端方向作为预备放置引流管角度，该方向咬开5 mm直径辅助骨槽，形成钻戒样骨孔（图1C、D）。钻戒样骨孔硬脑膜注意横向切口一定为指向引流管置入方向的最长径。余操作同标准骨孔组。

1.3 观察指标 记录三组手术时间、术后并发症及复发情况。每组除复发患者外预后评估采用GOS评分，有明显神经功能障碍者术后6个月评价，无神经功能障碍者术后1个月即可评价。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，多组间比较采用F检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 标准骨孔组男43例，女7例;年龄52～87岁，平均（73.26±6.93）岁;

单侧钻颅38例，双侧钻颅12例;单侧血肿量20～120 mL，平均（74.03±2.67）mL。扩大骨孔组男29例，女11例;年龄57～87岁，平均（69.96±7.11）岁;单侧钻颅28例，双侧钻颅12例;单侧血肿量40～120 mL，平均（73.18±2.50）mL。钻戒样骨孔组男34例，女6例;年龄44～88岁，平均（69.70±9.85）岁;单侧钻颅31例，双侧钻颅9例;单侧血肿量20～110 mL，平均（73.88±2.63）mL。1例患者同一次住院期间右侧标准骨孔、左侧钻戒骨孔引流。1例患者同一次住院期间因短期复发2次手术，故有128个住院号。三组性别、年龄、单侧血肿量比较，差异均无统计学意义（字2=3.15，P=0.207;F=2.85，P=0.061;F=0.031，P=0.970），具有可比性。

2.2 三组各手术指标比较 标准组单侧血肿平均手术时间（55.26±7.25）min、扩大组（51.46±11.39）min，钻戒样钻孔组（56.55±10.19）min，三组比较差异无统计学意义（F=2.214，P=0.115）。标准骨孔组双侧血肿平均手术时间（99.17±15.50）min，扩大骨孔组（93.75±4.22）min，钻戒样钻孔组（93.33±7.26）min，三组比较差异无统计学意义（F=0.409，P=0.668）。术后并发症，标准骨孔组：额颞叶脑挫伤3例，硬膜下血肿6例，颅内血肿发率为18.0%。扩大骨孔组：硬膜外血肿1例，硬膜外、下血肿1例，对侧硬膜下血肿1例，颅内血肿发生率为7.5%。钻戒样骨孔组：硬膜外血肿1例，颅内血肿发生率为2.5%。标准组和钻戒样骨孔组颅内血肿发生率比较，差异有统计学意义（字2=3.95，P=0.047）。标准组和扩大组颅内血肿发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.12，P=0.145）;钻戒组和扩大组颅内血肿发生率比较，差异无统计学意义（字2=0.263，P=0.608）。三组均无术后感染、严重气颅发生。

2.3 三组随访情况比较 三组患者均无死亡病例。GOS评分：标准骨孔组5分46例（92.0%），4分1例（2.0%），复发3例（6.0%）。2例改钻戒样骨孔引流，1例改扩大骨孔引流;扩大骨孔组5分39例（97.5%），4分1例（2.5%），复发0例;钻戒骨样孔组5分39例（97.5%），复发1例（2.5%），改扩大骨孔引流。4例复发患者再次手术后GOS评分均为5分。三组GOS评分5分率、复发率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

慢性硬膜下血肿引流术式目前有锥颅尿激酶溶解引流术、神经内镜辅助钻颅引流术、单孔或双孔钻颅引流术、开颅血肿清除术等。开颅血肿清除术一般仅限于血肿机化及隔膜的难治性CSDH患者[4]。锥颅手术本身创伤小，但引起脑损伤并发症相对多，杨国瑛等[3]认为扩大骨孔引流相对疗效佳、复发率低。但Chen等[5]报告YL-1锥颅穿刺慢性硬膜下血肿病例697例，临床治愈率达85.08%，复发率为7.60%，无脑损伤、张力性气颅、颅内感染并发症。神经内镜有助于进一步清理血肿分隔、更彻底冲洗血肿腔，同时直视下减少了脑损伤危险[6-7]，也可以充分去除血肿内膜，减少复发因素，但手术时间长，增加了脑组织暴露时间，同时设施昂贵，基层单位尚难广泛配备[8-9]。双孔引流目的在于更好地引流及更充分地排气，但增加1孔的操作相应带来更多的并发症，目前单孔引流仍为最简单有效的手术方法[10-11]。而采用标准单骨孔钻颅引流手术时如血肿腔较大，置入冲洗引流管困难较小，但如血肿腔相对小，且切开硬膜血肿流出后脑组织较快复张，则置入引流管较困难，难点在骨孔处顺利拐弯深入而不损伤脑皮层。陈劲松等[12]将骨孔周边外板咬除形成斜面，再利用头端角弯70°的克氏针插入引流管协助置入血肿腔;肖阳等[13]设计钻孔引流置管导向钳协助放置引流管均是为了解决这个难题，但也有操作繁琐的不足。扩大骨孔可使置管难度显著下降，神经外科手术学指出对直径在3 cm以内的颅骨缺损常不产生不适症状，一般无须颅骨成形术。可见单孔最大可扩大至30 mm[14]。但如充分利用术前头颅CT或MRI影像资料，分析预定骨孔至血肿前缘引流方向及深度，则在该角度增加5 mm直径辅助骨槽，形成钻戒外形骨孔可在降低置管难度同时减少颅骨缺损范围，特别是减少了多余操作帶来的并发症可能性。

本研究结果显示，三组单侧、双侧钻颅引流平均手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），原因在于扩大骨孔、钻戒样骨孔咬大骨孔耗费时间不多，同时降低置管难度，节约了反复调整进管角度的时间。标准骨孔组术后额颞叶脑挫伤3例、急性硬膜下血肿6例，绝大多数因置入引流管时骨孔粗暴插入、引流管转弯不畅、顶压戳伤邻近脑皮层出血所致，出血不多即为脑挫伤表现，出血较多流入血肿腔即为硬膜下血肿。更大的危险在于引流管完全插入脑组织，如进一步经引流管冲洗则可造成严重脑损伤而瘫痪，甚至危及生命。所以强调插入引流管时手法轻柔，有阻碍不要硬顶，而是顺势而为，蛇行匍入，实在难以确定到位与否则进管后不要冲洗避免更严重的二次脑损害。标准骨孔组2例采用蘑菇头引流管，顶入骨孔释放即可，有效减少了脑皮层损伤的机会，但术中血肿腔周边冲洗，仍需自骨孔伸入10F引流管。扩大骨孔或钻戒样骨孔均可以选择脑皮层的切线角度伸入血肿腔，基本跳过了慢性硬膜下血肿手术最大的难点，避免术中脑挫伤是钻戒样骨孔改良的最大意义。而扩大骨孔组术后1例硬膜外、1例硬膜外、下血肿和钻戒骨孔组1例硬膜外血肿形成原因很可能是咬骨钳伸入骨孔周边硬脑膜外间隙时动作较大，造成局部硬脑膜和颅骨内板明显剥离出血形成硬膜外血肿，出血量较多时通过硬膜切口流入血肿腔形成硬膜外、下血肿。此种情况术中即可发现硬膜外渗血较活跃，必要时可在硬膜外间隙填入少量干明胶海绵，甚至局部悬吊硬脑膜止血。但更强调手摇钻钻颅、咬颅骨、板障涂抹骨蜡三步骤均操作精确轻柔，避免反复暴力顶压硬膜的动作，这样硬膜剥离有限，往往硬膜外出血冲洗数次出血自停。而钻戒样骨孔组咬去颅骨范围有限，对硬膜的顶压远比扩大骨孔组少。扩大骨孔组尚有1例术后对侧硬膜下血肿形成，考虑切开硬膜时过快，切口过大，导致慢性硬膜下血肿快速流出，颅内压力急速下降，对侧大脑快速回摆时拉断桥静脉出血有关。未执行平缓释放慢性硬膜下血肿降压的微创原则是关键，而不必要的扩大骨孔、大硬膜切口也是诱因。钻戒样骨孔组较标准骨孔组、扩大骨孔组有上述理论优势，是其术后颅内出血并发症发生率相对偏低的关键原因。三组中严格执行术中排气操作的术后气颅均轻微。术前当天备皮，如术前1 d備皮则需消毒包扎，术前预防性使用头孢呋辛，严格无菌操作，三组均无术后感染。

彭汤明等[15]认为CSDH钻孔引流术后复发的独立危险因素包括高龄、糖尿病、术前血肿厚度≥20 mm及出院时中线偏移程度≥5 mm，合并的独立危险因素越多其累计的复发风险越高。Kim等[16]研究发现，术前脑中线移位越大者，复发率越高。韩硕等[17]认为凝血功能障碍、引流管堵塞、血肿腔分隔、血肿腔偏大、包膜肥厚亦是重要的复发原因。邢鸣等[18]还指出双侧血肿、血肿密度不均一、引流管留置于血肿腔后部、术后颅内积气和脑复张欠佳亦是复发危险因素。本组标准骨孔组3例复发：1例85岁高龄，术前血肿90 mL，复发后为50 mL，改钻戒样骨孔引流治愈;1例为多年糖尿病患者，术前血肿70 mL，术后血肿腔缩小有限，1周回升至80 mL，改钻戒样骨孔引流治愈;1例为血小板减少症患者，术前血肿100 mL，术后逐渐回升到100 mL改扩大骨孔手术治愈。钻戒样骨孔组1例为多年糖尿病、低蛋白血症患者，术前血肿80 mL，术后1个月复发至80 mL，患者自行更换床位医生改扩大骨孔手术治愈。复发相关因素与前述文献吻合。复发再手术总的趋势是扩大骨孔引流，反复复发或伴急性硬膜下血肿者需考虑开颅清除血肿[4]。复发治愈与骨孔扩大后便于伸入引流管较彻底冲洗有一定关系，钻戒样骨孔组复发患者进一步扩大骨孔意义不大。后期标准骨孔组有2例术后急性硬膜下血肿形成，经引流管灌注含尿激酶3万U的生理盐水3 mL后夹管2 h开放，2次/d，各灌注3、2次后基本溶解引出血肿，顺利拔管。提示对易于复发的慢性硬膜下血肿有预估，可选钻戒样骨孔增加冲洗时间，术后密切监测血肿腔吸收情况，如有急性硬膜下血肿形成或复发表现，可提前尿激酶灌注血肿腔引流，从而减少复发再手术率及缩短病程[19]。结合阿托伐他汀口服也有促进血肿吸收和减少复发的作用[20]。钻戒样骨孔组尚有1例患者冲洗时发现引出血肿量较术前头颅CT计算量偏少，仔细观察发现血肿腔内壁仍为黑色，按压有波动感，伸入尖刀片挑开小口有黑色不凝血流出，为原腔内隔膜。此种情况钻戒样骨孔可以完成操作，与隔膜接近骨孔有关，标准孔暴露不足，难以伸入器械操作，如隔膜位置较偏，则视情况适当扩大骨孔或成形骨瓣开颅手术，神经内镜辅助安全性更高[6]。

三组GOS预后均较好，标准骨孔组、扩大骨孔组各有1例中残GOS 4分患者与高龄、心肺功能不全有关，并非手术本身导致。三组术后颅内出血并发症病例，除标准骨孔组2例尿激酶灌注治疗成功，其余均保守治疗好转，与术后颅内出血量有限相关。标准骨孔置管困难和暴露不足的先天局限增加了并发症风险，扩大骨孔对于有隔膜血肿可能是必要的，非此情况则增加了不必要的创伤，定向局部扩大钻戒样骨孔实现了微创和安全性的平衡。

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（收稿日期：2019-03-04） （本文编辑：程旭然）