APP下载

从痰瘀互结理论浅谈儿童多动症的中医治疗*

2019-01-16王俊宏任昕昕

天津中医药 2019年4期
关键词:水液运化五脏

冯 锴,王俊宏,任昕昕

(1.北京中医药大学第一临床医学院,北京 100029;2.北京中医药大学东直门医院儿科,北京 100700)

注意力缺陷多动障碍(ADHD)又称多动症,已成为在儿童时期较常见的精神行为障碍类疾病,其核心表现不外乎三点:注意力不集中、多动、冲动。中医古籍中并无与之对应的病名,后世将其归于中医学“脏躁”“失聪”“健忘”等范畴。

现代学者对本病见解不一,尤其是在中医证候及辨证分型等方面认识尚未达成统一,关于本病的证型描述进行统计分析,共有十余种之多[1-5],然而在临床实践中,无法回避的一个特殊情况就是“无证可辨”型的病例,一方面本病临床表现各不相同,多各证兼杂,客观上难以辨别,另一方面,各医家对本病的中医分型意见不一,主观上难以辨别。笔者从小儿“三有余,四不足”的生理特点出发,结合“痰瘀互结”相关理论基础,从“痰”“瘀”论治,化繁为简,在临床诊治过程中出现证型纷繁错杂难辨、“无证可辨”时,有独特疗效。

1“痰”“瘀”为ADHD病理产物

“痰”与“瘀”都是人体津血不归正化的病理产物,其形成转化与脏腑功能失调密切相关。笔者认为本病临床证型多从五脏辨治,但临床证型繁多,常夹杂难辨,给辨证论治带来一定困难,然其病理产物无外乎“痰”与“瘀”[6]。

1.1 脏腑功能失调,五脏生痰 机体的水液代谢输布离不开五脏生理功能的正常运转,而小儿“三有余,四不足”的生理特点又决定其水液代谢过程易因五脏功能失调出现各种障碍,从而或炼液为痰,或聚湿成痰,或水泛为痰,或气机失调致痰邪内生,气机升降不调,阴阳逆乱,气血不能荣濡,而生多动诸症。然五脏生痰机理各有不同,又互有影响,任何一脏的功能失调,都将引起水液代谢紊乱,导致痰的产生[7]。

脾主运化,为生痰之源,脾健则水湿得化,痰无以生。《医宗必读》有云:“水精四布,五经并行,何痰之有。”反之,脾土失运,清者难升,浊者难降,水液代谢障碍,输布异常,病而成痰,即“诸湿肿满,皆属于脾”。“痰之动,湿也,主于脾。”笔者认为脾为阴土,喜燥而恶湿,喜动而恶滞,得阳则运。故脾阳不足者,其气必虚,无力吸收、运化、输布水津,致使水津内停而成痰。张景岳对此论述甚为精妙:“人之多痰,皆中虚使然。”外感湿邪;内伤思虑、劳倦;或先天胎禀不足;或后天养护失宜,以致脾阳亏虚,中气不足,水湿运化失常,停滞机体,聚而成痰。

肺为华盖,主治节,通过宣发肃降功能既调理全身气机,又调节津液代谢输布。其宣发肃降功能主要表现在布津液、肃痰浊、利水道等方面。肺居高位主降,职司清肃,调畅气机,能将体内津液“如雾露之溉”,布敷于脏腑组织,发挥濡润作用,并通过三焦水道将多余的水液下达膀胱。《素问·经脉别论》记载:“饮入于胃……上归于肺,通调水道,下输膀胱。”由此可见,人体水液的正常输布代谢,有赖于肺的宣发肃降功能。若肺气虚损或他邪犯肺;或肺阴不足,虚火灼津;或外感六淫化火,煎熬津液,致宣发肃降功能失司,水液运行和排泄失调,病而成痰。此外,因脾肾两脏虚弱,水泛之痰,也可上渍于肺,使其宣降失司。正如陈修园所言:“痰之成,气也,贮于肺。”故有“肺为贮痰之器”之说。因此肺与痰的关系不仅指肺脏本身之痰,还涉及他脏失调,上壅于肺之痰。

肾居脏腑之最下,主一身之水,水液在此本因重浊而无力上升,然内寄元阴元阳,蒸腾气化,脾肺两脏水液代谢功能的正常发挥源于肾气的温养,故肾为生痰之本。《灵枢·顺气一日分为四时篇》有言:“肾者,牝脏也,地气上者乃属肾,而生水液也。”若命门火衰,累及他脏,气化功能失调,津液代谢失常,聚而成痰;或肾阴不足,阴损及阳,生化乏源,使津液成痰;或阴虚生内热,灼液成痰;或肾气不足,气化开阖失司,水湿泛溢而成痰。另外,精为人体之根本,肾主藏精,化分阴阳,肾精亏虚,加速痰的生成,既可向上凌心犯肺,又可壅滞中焦脾胃,进一步影响机体水液代谢功能。

肝主疏泄,喜调达、恶抑郁,斡旋全身阴阳气血,如尤在泾言:“肝喜冲逆而主疏泄,水液随之上下。”《丹溪心法》亦言:“气顺则一身津液亦随之而顺矣。”肝脏疏泄有度,使脾气得升,胃气能降。《儒门事亲》有云:“偾郁不能伸,则肝气乘脾,脾气不化,故为留饮。”张锡纯有言:“肝气能下达,故助肾之疏泄。”阐明了肝的疏泄功能正常与否还可影响肾脏调节水液代谢的功能。另外,肝气条达舒畅,助肺气宣发肃降,助三焦运转升降,使五脏协调,共同维持其通调水道的生理功能。若肝气过盛,疏泄失约,横逆侵犯他脏,津液逆乱;或疏泄不及,气机壅滞,津液运行受阻;或郁久化热,灼津炼液,影响机体水液代谢正常运转而内生痰邪。因此,肝脏可通过间接影响各脏腑对机体水液代谢的调节功能而化湿成痰,或因肝失疏泄酿生“肝痰”。

心主血脉,津血同源,脉和通利则津液输布流畅,反之停滞成痰。张仲景在《金匮要略》中提出“上焦阳虚,心阳不振,内生痰饮”。进一步阐述了心阳衰惫而成痰的机理。心乃君主之官,心之阳则为君火,若君火衰弱,不能“离照当空”,亦可致肺、肾、脾等诸脏之阳虚惫,不能正常温煦、推动水液的输布转运,从而生痰。另外,若心火炽盛或心阴相对不足,火热灼津炼液成痰;或心血不足,失于濡润,他脏之痰可趁机入心,变生痰证。唐宗海在《血证论·痰饮》中早有言曰:“血虚不能养心,则心火亢盛,克制肺金,津液不得布散,故凝结而为痰。”可见,痰的产生与心之气血阴阳等方面的不足亦有内在联系。

三焦是水液升降出入的重要通路,全身水液代谢必须经由三焦,才能正常地升降出入;若三焦水道不利,则各脏腑输布水液的功能难以实现。《圣济总录》言:“三焦气涩,脉道闭塞……聚成痰饮,为病多端。”

1.2 气血失和,内生有形、无形之瘀 血是神志活动不可或缺的物质基础,《灵枢》有云:“血者,神气也。”血液供给充足,脉络通畅,才有神能维持人类正常的精神、思维、意识活动。血液的正常运行输布与心、肺、肝、脾等脏腑的功能密切相关。另外,机体本身和周围环境的寒热温凉,均会对血液的运行产生不同程度的影响,血液自身清浊及黏稠状态,也可影响血液自身的运行。各种原因导致的血液运行不畅,壅积于内或溢出脉外的,且未及时消散或排出而停留体内的“离经之血”即为瘀血[8]。“瘀,积血也。”《血证论·吐血》中明确指出:“离经而未吐出者,为瘀血。”瘀血作为一种病理产物,常妨碍人体正常的生理机能发挥,导致机体内的气、血、津液代谢失常而发病。就本病而言,或“阳常有余”,心肝火亢,煎液成瘀,阻于心窍;或产伤、外伤脑损,瘀血阻滞脑窍;或寒邪凝结经脉;或家庭不和,所欲不遂,气血不通;或嗜食肥甘厚腻,饮食不节,致血液黏稠,运行不畅;或脾胃虚弱,精血不充,无以上荣;或脏气虚惫,运血无力致使患儿表现为神志涣散、注意力不集中、多动多语、冲动不安的临床症状。

笔者在临床跟诊中发现,大部分ADHD患儿并无成人典型“血瘀”即见痛、有形等外在表现,使用活血化瘀药物治疗往往取得良效。在传统“有形之瘀”基础上,适当扩大其应用范围,认为凡无典型瘀血症状体征表现,实验室检查提示血液具“黏、聚、滞”的倾向,应用活血化瘀药物治疗有效者,称为无形之瘀[9]。其病因病机与有形之瘀相同[10],从某种程度上说,可以看作为瘀血出现典型表现的前期阶段。轻者隐于内而显无形之瘀,乃有形之微之渐;重者显于外而致有形之瘀,乃无形之重之至。

2 痰瘀互结,引发多动诸症

痰者,可源于素体,亦来自他患,“怪病多由痰作祟”。瘀者,血之所生,塞心堵窍,逆乱神明,思维涣散,“百病皆有瘀,无病不活血”。痰饮与瘀血均由津血化生,本为一体,两者异形而同源,机体血运失常,脉络阻滞,产生瘀血,积滞不畅,津液失化,酿聚成痰,痰阻气道,气机不畅,复使血滞成瘀,此为痰瘀互化,互为因果[11]。小儿体质特点常表现为“三有余”,即“阳常有余、心常有余、肝常有余”,且肝乃将军之官,为刚脏,心为君主之官,火曰炎上,小儿阳常有余,更助肝之刚烈之性、心之炎上之势。所以,临床上心火易亢者居多,心火亢盛,上扰心神致其不宁,加之火邪易耗伤津液,炼液为痰,痰滞则血涩不畅,瘀阻不行,致痰瘀互结,阻塞心窍;肝有余者,易升发太过而横逆犯脾,脾受肝制,运化失司,最易生湿酿痰,痰气交阻又使周身气血之营运不周而血瘀,终致痰瘀互结,故多动症这类怪病久病无不与痰瘀相关。

另外,小儿“四不足”的体质特点,即“阴常不足、脾常不足、肺常不足、肾常虚”,肺不足输布津液失常,脾不足运化水湿失调,肾不足温化津液失司,水液不能正常运化,易致周身津液及血液输布代谢异常,酿聚成痰,或灼而成痰,扰气阻络,血涩不畅,阻滞成瘀,诸脏失养,阴阳失衡,更助“心、肝、阳”有余之势,加剧痰瘀互结,诸脏气不和,阴阳逆乱而生多动诸症,久之演变成顽病痼疾[12]。痰瘀致病,随气周行,变化多端,流于肢体则表现为多动不宁;上逆神明,表现为注意力不集中、学习困难或易激惹、兴奋不安等症状;伴心火亢则易伤阴,神失所藏,故而发生注意力不集中,难以静坐,神思涣散;伴肝失疏泄则易郁而化火,内扰神明,表现为多动易怒,冲动任性,脾气急躁等症[13]。此外,随着生活水平的提升,现代小儿多喜荤厌蔬,在“四不足”的基础上更易聚湿酿痰,阻滞气机,痰瘀互结,或扰神不宁,或引肝风而动,诱发多动诸症。

3 扶五脏以清痰,通血络以化瘀

笔者认为脏腑功能失调,水液输布代谢紊乱,气血失和,遂生痰与瘀,倘若单纯化痰,则痰易除然瘀仍存,瘀在则痰浊复生,痰滞血瘀,形成恶性循环,多动反复发作,提倡停痰与瘀血同治,治痰要活血,活血则痰化。刘完素亦言:“大抵血滞心窍……调平血脉,顺气豁痰。”遣方用药不应拘于一脏一腑,或大量应用化痰、瘀之品,而以扶五脏正气为主,兼施化痰、瘀之类。五脏气正,痰瘀失其生源,为治本,稍佐化痰、瘀之专药,助脏腑正气祛邪,为治标,虽不专化痰、瘀,实有化痰、瘀之效。笔者跟诊期间发现,王俊宏教授常以自拟静宁方加减治疗本病,疗效肯定,究其根由:太子参、熟地黄,遵张景岳治痰瘀理论[14],补脾益肾以化痰瘀;郁金、远志、石菖蒲,宁心疏肝,消心肝炎上之火,绝炼化痰瘀之路;五味子上可敛肺安神,下可涩精滋阴,使肺宣肃如律,心宁静如水,肾固摄如垒,血脉流利,津液四布,痰瘀自消;枸杞子填肾之常虚,“抑”肝之有余;茯苓益脾安神,专利水湿,使湿无所聚,痰无所生;黄连、竹茹清热豁痰,防其上扰心神;牡丹皮、白芍消有形、无形之瘀,助肝疏泄。另根据小儿“三有余,四不足”特点,结合患儿具体临床表现,随症加减。对于多动反复、长期不愈的患儿均可试用“痰瘀并治”之法治疗,痰祛瘀化,多动乃平。

4 典型病例

患儿男性,9岁,2017年11月10日初诊。患儿注意力不集中近5年,学校老师反映患儿上课注意力欠佳,小动作多,不能久坐,上课时经常跟同学说话,打断老师讲课,甚至在上课期间随意走动,不能主动完成老师布置的作业,学习成绩相对落后,脾气急躁,性情易怒,无挤眼、皱眉、耸肩等动作,平素盗汗明显,手足心热,喜食肉食,夜寐欠安,易翻身踢被,大便1~2日1次,质稍干,小便正常,舌胖大,有齿痕,苔黄腻,脉滑数略弱。出生史:足月顺产,产程长,家长诉有窒息史,Apgar评分不详,无抢救史,出生体质量5 kg。生后生长发育史与同龄儿无明显异常。家族史:否认疾病相关家族史。注意缺陷多动筛查量表(SNAP-IV)得分53分,多动指数3.0,西医诊断:重度ADHD。中医辨证:脾虚肝旺,痰瘀互结,治以扶土抑木、豁痰化瘀,调和脏腑阴阳。处方:太子参、生地、熟地黄、石菖蒲、郁金、醋五味子、枸杞子、茯苓、炒枳实、生白术、醋鸡内金、生山楂、牡丹皮、夏枯草各10 g,炒酸枣仁、瓜蒌各15 g,远志6 g。7剂,每日1剂,水煎服,早晚温服。

2017年11月17日二诊,注意力较前集中,可安静15~20 min,盗汗较前好转,余症状较前无明显改善,舌胖大而红,苔黄,脉滑数,上方加竹茹10 g,14剂。

2017年12月1日三诊,患儿学校老师反映上课期间其注意力集中程度较前持久,对学习兴趣增加,与人交流增多,打扰他人行为较前减少,但小动作仍多,晨起口中有异味,眠较安,大便日行1次,稍干,上方加黄连5 g,14剂。

2017年12月16日四诊,家长及老师反映其小动作减少,注意力不集中较前改善,学习成绩提高,近日睡眠期间偶翻身踢被,上方去太子参、熟地黄,加胆南星、桃仁各10 g,14剂。

2018年1月5日五诊,患儿诸症减轻,SNAPIV得分18分,多动指数2.2。患儿上课注意力不集中现象较前明显缓解,学习效率提升、成绩进步,偶有小动作过多或打扰他人行为,经老师提醒能自我控制,冲动行为明显改善。此后继予上方加减服用,目前一直跟踪随访,期间外感后上述症状偶有反复,对症治疗后病情稳定。

5 结语

ADHD的患儿临床常表现为神飞扬难定、性烦躁不耐、情反复失常、志易变无恒,证型复杂难辨,病理产物无外乎痰、瘀。中医学认为,痰和瘀均是人体脏腑功能失司、津液运化代谢失常的病理产物。小儿阳、肝、心,三者有余者,易生风化火;阴、脾、肺、肾,四不足者,常酿痰生瘀,痰瘀互结,阻碍气血,代谢失常,脏腑失养,变幻多端,黏滞留恋,使多动诸症反复迁延。其主旨归纳为:心欲宁而火不灭、窍欲开而痰不去、智欲聪而血不养、思欲睿而精不力、行欲检而瘀不散[15]。所以临证治疗中要重点抓住痰瘀互结为患的病理特征,遣方用药,使痰祛瘀化则病自向愈。另外,随着现代社会不断发展,生活质量与压力不断增长,导致孩子学习压力过大,课余活动过少,心理压力陡增,缺乏特殊途径宣泄。或父母忙于工作,没有很好地参与到孩子的成长过程,或过于宠溺,或环境之变,电信干扰,或生育过晚等因素,在临床诊疗本病的过程中均需考虑思量。

猜你喜欢

水液运化五脏
从五脏角度探析沈氏女科学术思想
背后七颠百病消
两对穴让人体“下水道”畅通无阻
从五脏相关理论浅析祛风退翳法在风轮疾病的应用
五色入五脏一年更健康
从《黄帝内经》认识脾的作用
湿气重可以游泳吗
基于气化论浅述水气病辨治
饮水
漫画