中医药防治微创保胆取石术后结石复发的研究进展*

王 菲 ，张 稳 ，缪雪华 ，刘文生

（1.南京中医药大学，南京 210014；2.南京市中西医结合医院，南京 210014）

胆囊结石，也称胆石症，是全球范围内的常见病、多发病，随着社会的发展、生活水平的提高，发病率也呈上升趋势，在中国已达10%左右[1]。胆囊切除术一直被认为是治疗胆囊结石的金标准，然而胆囊切除术存在肝外胆管损伤、胆汁瘘、术后肠梗阻、肝外胆管结石、腹泻、反流性食管炎、反流性胃炎、结肠癌等近期和远期并发症[2]，这些并发症不同程度地影响了患者的生存质量。近年来，微创保胆取石术之所以越来越受临床医生的重视，是因为它在彻底取净结石的同时，又可以保留有功能的胆囊，不仅解决了胆囊切除带来的一系列问题，而且手术创伤小、安全性高，可以作为胆囊切除术治疗胆囊结石的良好补充。但其不足之处在于较高的术后结石复发率，最新报道的复发率为11%[3]。因此，探求防治结石复发的有效方案，是当前临床上亟需克服的一个难题。

目前的医学研究还没有很好的方法预防保胆取石术后结石复发，西医预防措施主要包括口服牛黄熊去氧胆酸、鹅去氧胆酸等溶石药物，但这些药物价格较昂贵，长期服用会产生较大的不良反应。局部灌注溶石、体外震波碎石疗法本身就存在结石复发的隐患，一般不用作预防结石复发的治疗手段。此外，通过改变饮食和生活习惯来预防结石复发的效果较局限。中医对胆石症的病因病机有着深刻的认识，在预防结石复发方面有明显的优势，现就西医对保胆取石术后结石复发的认识及中医药在预防结石复发方面取得的进展综述如下。

1 西医对结石复发的认识

关于保胆取石术后结石复发，有学者[4-6]将主要原因归结于结石残留，尤其是泥沙样结石及胆囊壁间结石很难取干净，但是只用结石残留这一原因不可能解释所有的结石复发问题，微创保胆取石术虽然可以取净结石，却不能从根除结石形成的原因，结石复发依旧成为可能。西医学认为术后结石复发主要与胆汁成分改变、胆囊功能紊乱等因素有关。保胆取石术有严格的手术适应症，现代临床一般将胆囊收缩功能作为保胆与否的关键指标，甚至有部分学者认为胆囊运动障碍是术后结石复发的主要因素，提出改善胆囊功能是预防术后结石复发的关键[7-9]。

2 中医对胆石症及复发的认识

中医学很早就对胆囊有着深刻的认识，胆为六腑之一，其经脉络肝而附于肝，为肝所主，性刚直而喜条达，主决断，具有贮藏和排泄胆汁的双重功能，助脾胃运化，以下行通降为顺，且胆囊贮存的胆汁，为肝所疏泄之清净之物，不同于胃、大肠、小肠、三焦等其他脏腑所盛的饮食浊质，故称之为“奇恒之腑”“中清之腑”。胆病的相关记载最早见于《灵枢·经脉》：“胆足少阳之脉……是动则病口苦，心胁痛。”中医将胆石症归于“胁痛”“黄疸”“胆胀”范畴，病机关键在于“胆郁”。

2.1 从肝论治 朱培庭教授[10]认为胆病多由肝生，肝胆相表里，肝主疏泄，参与津液代谢，而胆汁属津，情志失调、饮食不节、外邪侵袭等原因均可导致肝气郁结，疏泄失职，胆腑气机不利，郁久化热，湿热熏蒸，煎熬胆汁，聚而为石，提出急性发作期的病机关键是“热”“郁”“结”，而慢性静止期的病机特点为“郁”“虚”。

2.2 从痰论治 徐人安[11]认为胆石症其病位虽在胆腑，论其病因应首责肝与脾，肝不条达则失疏泄，脾不健运而痰湿内生是病理基础，痰凝成石，阻碍气机是贯穿于本病始终的病因病机，故胆石的本质是“痰”。当疾病达到胆石已成的阶段，湿热郁滞只是基础病因，显然不能完全概括本病的病机，湿热经郁火煎熬成痰，痰浊凝聚，是本病的直接原因。胆石既成，进一步阻遏气机，导致湿热蕴结，痰浊凝聚，又可形成新的胆石，两者互为因果，形成恶性循环。所以，胆石阻碍气机是标，痰浊凝结成石才是本。

2.3 从热瘀论治 朱振铎等[12]认为胆属少阳，居半表半里，与肝同主疏泄，调达气机，若各种病邪侵袭肝胆，阻遏气机，使肝疏泄失职，胆汁排泄不畅，胆腑“中浊不清”，日久化热，煎灼胆汁而形成结石，即《中藏经》所载：“邪热渐强，结聚而成砂。”一旦胆石形成，会进一步阻滞气机，使精微输布失常，滞缓而为瘀，瘀与热互结，胆石逐渐增多、增大，因此，热蕴瘀阻是胆石症的主要病因。

无论是郁、痰还是热、瘀都既是病因，又是病机。结石为有形之邪，若长期结聚中焦，必会阻碍中焦气机，使脾胃运化失司，日久则导致脾虚，脾胃与肝胆同属中焦，可相互影响。同时手术属侵入性金刃伤，势必会损伤中焦，造成脾胃虚弱，脾虚则无力升清，胃虚无力下降，水谷停滞中焦，蕴湿生热，阻滞气机，引起结石再生，所以微创保胆取石术后病人常胆郁、脾虚虚实互见，成为术后结石复发的“始动因素”[13]。微创保胆取石术后患者胆石症的基本证候已除，但邪气仍有残留，正气未复，不足以抵抗外邪侵袭，若术后调摄不佳，一旦感邪，极易导致结石再发。

3 中医药防治保胆取石术后结石复发的研究

3.1 中医内治法

3.1.1 经方、验方治疗 在张仲景的《伤寒论》及《金匮要略》中都有治疗胆石症症状的经典方剂，如大柴胡汤、大陷胸汤、茵陈蒿汤等，一直沿用至今。此外，武志雄[14]用龙胆泻肝汤加减方治疗术后复发胆结石28例，试验组在整体治疗效果上明显好于对照组（P＜0.05），并且治疗后两组的血浆总胆固醇及甘油三酯情况的比较也具有明显差异，龙胆泻肝汤加减方对于胆结石术后复发有比较好的治疗效果，其研究成果与周红林等[15]早前的研究结果一致。清胆化石汤出自翁恭方，是治疗胆石症的验方，张淑玲等[16]通过观察清胆化石汤配合保胆取石术治疗胆囊结石的临床效果，同时与牛磺熊去氧胆酸的效果相比较，结果表明清胆化石汤在降低术后并发症以及结石复发率方面同牛磺熊去氧胆酸效果相当（P＞0.05），在降低胆囊壁厚度、增加胆囊排空指数方面效果优于牛磺熊去氧胆酸（P＜0.05）。

3.1.2 自拟方治疗 有学者根据自身的临床经验对患者辨证分析，自拟中药口服汤剂预防术后结石复发，也取得了较好的临床疗效。尹浩等[17]通过对132例临床病例研究发现，芪术利胆消石汤（黄芪、党参、白术、柴胡、白芍、香附、郁金、枳实、茵陈、大黄等）能够明显改善胆囊收缩功能、减小胆囊壁厚度、改善患者术后腹胀等临床症状，观察组结石复发率为3.0%，对照组为12.1%，对照组术后24个月结石复发率显著高于观察组。王振扬[18]将60例胆石症患者随机分为两组，治疗组保胆术后服用利胆防石汤（柴胡、栀子、金钱草、鸡内金、郁金、白芍、枳实、山楂等），仅有1例结石复发，而对照组有6例复发，治疗组患者术后1 a复查B超，胆囊壁厚度明显小于对照组。

3.1.3 中成药治疗 蒋欢欢等[19]将大黄利胆胶囊（大黄、余甘子、手掌参）用于30例行微创保胆取石术的胆结石患者，发现治疗组结石复发例数较少、胆囊壁厚度明显减小、胆囊收缩率明显增加，与对照组比较，差异均有统计学意义，表明大黄利胆胶囊在预防术后胆囊结石复发方面有积极作用。胆宁片（大黄、虎杖、人工牛黄、水飞蓟素、延胡索等）也被发现有良好疗效，有相关文献报道胆宁片能抑制胆固醇及胆色素结石的形成，降低结石复发率[20-21]。此外，防石胶囊（金钱草、姜黄、威灵仙、赤芍、党参、白术、枳实等）防治保胆术后结石复发也具有一定疗效。杨建波[22]报道了60例保胆取石术后患者服用中药制剂舒胆浓缩液（柴胡、白芍、鸡内金、茵陈、金钱草、厚朴、茯苓、大黄、党参、丹参）能有效降低结石复发率，但有2例患者在服药期间出现头晕、4例患者出现轻度腹泻等胃肠道反应，不良反应发生率为10%。

3.1.4 内治法遣方用药特点 中药内治各方都是抓住了胆结石“胆郁”的病机关键，以调畅气机、疏肝理气为治疗大法，适当配伍软坚散结、健脾消食、活血化瘀的药物，以达到防石、排石的目的。通过对中国知识资源总库（CNKI）中2010年—2018年中药汤剂及中成药预防保胆取石术后结石复发的文献进行检索，共检得19组方剂（排除重方），总共使用54种中药，具体各种药物使用频次按方剂数量排序，所得结果排名前10位的中药名见表1。

表1 中药用于预防保胆取石术后结石复发方剂数量情况Tab.1 Situation of prescriptions number of traditional Chinese medicine used to prevent the recurrence of stones after invasive gallstone surgery

3.2 中医外治法

3.2.1 耳穴贴压法 耳穴压豆是利用耳穴与脏腑的相应关系，通过刺激耳部的肝、胰、胆、脾、十二指肠、内分泌、交感等反应点，以疏经通络、调畅气机、疏泄胆汁。戈阳华等[23]用耳穴压豆预防胆囊术后结石复发，取得了良好的临床疗效。还有研究[24-25]发现，微创保胆取石术后耳压联合中药口服能减轻胆囊壁炎症、增强胆囊收缩功能，临床效果明显高于单纯的中药口服。

3.2.2 针灸疗法 针灸是通过针感刺激经络穴位，达到疏通经络、解除疲劳、调节人体机能、平衡阴阳等功效。针刺足三里、胆囊穴[26]能有效改善保胆取石术后胆囊功能。电针取穴（胆囊、阳陵泉、肝俞、胆俞）也可有效促进保胆取石术后胆囊功能恢复，联合取穴还能降低术后复发率[27]。

3.2.3 药浴疗法 药浴疗法主要指足浴，即采用中药熏洗、浸泡双足，利用药力和水温热力作用，有效刺激双足足掌中部（肝、胆、脾及胃肠反射区），以改善下肢血液循环，温通血脉。侯晓慧等[28]通过研究发现中药足浴（药方：姜黄、大黄、金钱草、枳实、柴胡、威灵仙、艾叶等）对于预防保胆取石术后结石复发有一定的辅助疗效。

4 讨论

内镜微创保胆取石术是手术治疗胆结石的新发展，近年来有文献报道新式微创保胆取石术成功率高，术后并发症明显较胆囊切除术少[29-30]，临床可作为胆囊切除术的替代术式，可见其治疗胆石症的疗效得到了肯定，然而微创保胆取石术后结石复发问题一直都是临床关注的焦点，不可忽视。中医药在预防术后结石复发方面具有显著优势，术后患者坚持中医药治疗是防治胆石复发的有效措施。但是目前中医药的研究基本都局限在临床疗效观察方面，关于预防术后结石复发的基础研究相对较少，中医药防治胆结石复发的具体机制尚未明确，且临床没有统一的疗效评估指标，给药效评价带来困难，大部分研究收集样本的范围较局限，缺乏广泛的多中心临床研究及长远的疗效观察，这些都是值得研究者关注的问题。其次，关于临床报道的结石复发率差异极大，结石复发高峰期也不尽相同，有学者[31-32]报道保胆取石术后1.5～2 a为结石复发的高峰期，也有报道称在6～12 a内复发率达到36.49%，且随着时间延长，结石复发率可能增高。那么在保胆取石术后，患者口服中药的疗程应该是多久这一问题还需要通过大量的临床研究来解决。

微创保胆取石术后结石复发与饮食习惯、缺乏运动、体重指数等因素息息相关[33-34]，故术后患者应合理控制饮食，忌食辛辣刺激食物，戒烟戒酒，保持心情舒畅，适量运动，积极配合药物治疗做到“未病先防”。排石只是治标，防石才是治本，随着不断的研究与探索，中医药定能在保胆取石术后结石复发方面发挥更大的作用。