亚临床甲状腺功能减退与甲状腺功能减退患者心脏结构及功能的改变

牛升梅 石慧丽 钟光珍 杨 梅

亚临床甲状腺功能减退(Subclinical Hypothyroidism, SCH)简称亚甲减，是指促甲状腺素(thyroid stimulating hormone,TSH)水平升高，游离三碘甲状腺原氨酸(free triiodothyronine,FT3)和游离甲状腺素(free thyroxine, FT4)在正常范围，可发展为甲状腺功能减退(以下简称甲减)，年进展率为1%～5%[1]。SCH临床症状轻微甚至无症状，是否对其进行治疗存在争议[2]。甲状腺激素可作用于心肌和外周血管，影响血液动力学、心脏充盈状态等[3]。国内研究[4]发现血清TSH升高，可使心肌舒缩功能下降，并揭示TSH是通过 PKA/PLN 信号通路对心肌肌浆网Ca2+-ATP 酶进行调控来影响心肌功能的。由于目前关于单纯SCH和甲减对心脏结构和功能的研究鲜见报道，本研究回顾性分析SCH和甲减患者的超声心动图的结果，探讨SCH和甲减患者心脏结构与功能改变情况，以期为临床诊疗提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2011年3月至2017年3月北京朝阳医院收治的58例SCH患者为SCH组，21例甲减患者为甲减组，选择同期甲状腺功能正常的健康体检者65例为对照组。纳入与排除标准 纳入标准：根据2017年中华医学会内分泌分会的指南共识，SCH组患者符合SCH的实验室诊断标准：血清TSH>参考值上限(>4.78 μIU/mL)，FT4在正常范围(0.89～1.76 ng/dL)；甲减组符合甲减的实验室诊断标准：血清TSH >参考值上限(>4.78 μIU/mL)，FT4<参考值下限(<0.89 ng/dL)。本研究经院伦理委员会批准。排除标准：①高血压、冠心病、心肌病、瓣膜病等影响心脏结构和功能的心血管疾病患者；②服用影响甲状腺功能药物者；③慢性肝肾疾病、糖尿病及其他重大疾病患者。

1.2 方法 记录患者性别、年龄、血压等基本资料。受试者晚餐后禁食10～14 h，次日采集空腹静脉血检测患者甲状腺功能和血生化相关指标。血生化指标包括总胆固醇(total cholesterol，CHOL) 、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterin, LDL-C)、三酰甘油(triglyceride，TG)、天门冬氨酸氨基转移酶(aspartate aminotransferase，AST)、丙氨酸氨基转移酶(alanine aminotransferase，ALT)、总胆红素(total bilirubin，TBIL)、血钾(kalium, K)和血糖(glucose，GLU)。甲状腺功能指标包括三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine，T3)、甲状腺素(thyroxine，T4)、FT3、FT4和TSH。血生化检测采用DADE-Behring RXL全自动生化分析仪及其专属试剂，正常参考值范围:CHOL<5.18 mmol/L、LDL-C<3.3 mmol/L、TG<2.83 mmol/L、AST为15～40 U/L、ALT为9～50 U/L、TBIL为5～21 μmol/L、CREA为57～97 μmol/L、K为3.5～5.3 mmol/L、GLU为3.9～6.1 mmol/L。甲状腺功能检测采用美国雅培i-2000全自动化学发光免疫分析仪，正常参考值：T3为0.60～1.81 ng/mL、T4为4.5～10.9 μg/dL、FT3为2.3～4.2 pg/mL、FT4为0.89～1.76 ng/dL、TSH为0.55～4.78 μIU/mL。超声心动图检查使用彩色多普勒超声诊断仪(PhilipsEPIQ 7c，探头型号X5-1)。患者安静状态下取仰卧位和左侧卧位，由专业超声科医师进行操作。于二维状态下取胸骨旁左心室长轴切面，测量左室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD)、左室收缩末期内径(left ventricular end-systolic diameter，LVESD)、室间隔舒张期厚度(interventricular septum diastolic thickness，IVSDT)、左室后壁舒张期厚度(end diastole left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)，左房内径采用主动脉瓣水平胸旁短轴M型测量。在主动脉根部短轴切面测主动脉窦内径(aortic sinus inner diameter， ASID)及以simpson法测量左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)等超声心动图参数，每个参数均测量至少3 次，取平均值为最终结果。

2 结果

2.1 3组研究对象基线资料比较 3组研究对象的年龄、SBP、DBP、CHOL、LDL-C进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组、甲减组患者的年龄高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组的SBP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；SCH组患者的DBP高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组患者的CHOL高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；SCH组患者的LDL-C高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组研究对象性别构成的差异有统计学意义(P<0.05)，SCH组、甲减组患者的女性比例高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 3组研究对象甲状腺功能指标比较 3组研究对象的T3、T4、FT3、FT4、TSH进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。甲减组患者的T3、T4、FT3低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；SCH组、甲减组患者的FT4低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；SCH组、甲减组患者的TSH均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.3 3组研究对象左心室结构与功能比较 3组研究对象的LVEDD、LVESD、ASID进行比较，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组、甲减组患者的LVEDD均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；甲减组患者的LVEDD低于SCH组，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组、甲减组患者的LVESD均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。SCH组、甲减组患者的ASID低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表1 3组研究对象基线资料比较

表2 3组研究对象甲状腺功能指标比较

表3 3组研究对象超声心动图指标比较

3 讨论

心血管疾病严重威胁人们的健康，有研究[5]指出中国2012～2014年心血管疾病患者逐年增加。心血管系统与甲状腺有密切联系，甲状腺激素是维持心血管系统稳态的重要调节物质[6]。目前，多数研究[7-9]认为，SCH通过引起脂质代谢紊乱、外周血管阻力改变和凝血功能异常等影响心血管系统。但是鲜有研究报道不合并其他疾病的SCH和甲减对心血管系统的影响，本研究旨在分析SCH和甲减对心脏结构与功能的影响。

老年女性是SCH及甲减的高发人群，本研究发现SCH组、甲减组患者的年龄较大、女性患者比例较高，与之相符合。Gaitonde等[10]发现SCH的患病率随年龄的增长而升高，且女性患病率高于男性，与本研究结果一致。而Hennessey等[11]研究发现TSH正常值的上限会随年龄的增加而上升，他们指出一些报道可能高估了老年人的SCH患病率。本研究发现SCH组患者的收缩压和舒张压均高于对照组。Asvold等[12]研究发现在TSH(0.50～3.50 mU/L)的正常范围内，随TSH的升高，收缩压和舒张压呈正性线性升高，与本研究结果一致。

LVEF是评估心肌收缩力、左心室功能的重要指标。本研究发现SCH组患者的LVEF有升高趋势，甲减组患者的LVEF有下降趋势，推测原因为SCH患者心脏处于早期代偿阶段，而甲减患者心脏已经进入了失代偿状态。苗莉等[13]对SCH合并心血管疾病患者的临床特征进行分析发现，轻度SCH组患者的LVEF明显升高，与本研究结果一致。

LVEDD和LVESD也是评估心肌收缩力、左心室功能的重要指标。本研究发现对照组、SCH组及甲减组患者的LVEDD和LVESD逐渐减小，说明甲状腺功能从正常状态到SCH状态再到甲减状态是缓慢而连续的过程。随着疾病的发展，左心室结构改变的愈发明显，提示SCH患者和甲减患者左心室功能减弱，且甲减患者比SCH患者改变地更明显。SCH和甲减患者的LVEDD减小，提示左心房收缩力降低。心房的收缩力是决定心室舒张末期容积的重要因素。左心房收缩时会主动泵血到左心室，增加左心室舒张末期的充盈程度[14]，其收缩期间进入左心室的血液可达左心室总回血量的10%～40%。Karabag等[15]研究发现SCH组和甲减组患者左心房机械功能与左心室舒张功能下降，与本研究结果一致。本研究还发现3组的LVEDD差异有统计学意义。SCH组、甲减组患者的LVEDD均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；且甲减组患者的LVEDD低于SCH组，差异亦有统计学意义(P<0.05)。而Karabag等[15]研究的结果显示3组的LVEDD差异无统计学意义(P<0.05)，并没有发现从对照组到SCH组再到甲减组逐步递减的规律。

综上所述，SCH和甲减患者的左心室内径减小，提示左心室功能下降,且甲减患者左心室内径减小地更明显，提示左心室功能下降地更严重。因此，在临床工作中，应对SCH患者早治疗，防止SCH向甲减进展，最大程度降低SCH和甲减对心脏结构与功能的影响。