基于Oblique显示技术的钝性外伤患者肋骨隐匿性骨折的影像诊断及其分型研究

黄越 徐学权 杜斌 胥广贺

【摘要】 目的：应用Oblique显示技术对肋骨隐匿性骨折进行诊断及分型。方法：选取2014年3月-2018年12月就诊于本院106例明确钝性外伤史疑似肋骨隐匿性骨折患者，所有患者经常规显示技术均未发现肋骨骨折。所有患者应用Oblique显示技术检查进行肋骨隐匿性骨折诊断，并根据骨折累及程度及表现形式进行肋骨隐匿性骨折分型。结果：106例患者共有189根肋骨存在隐匿性骨折，分为单皮质缘骨折、双皮质缘骨折及钝性骨挫伤。其中单皮质缘骨折105根，包括单纯外缘骨皮质褶皱成角64根，内缘骨皮质褶皱成角41根;内缘及外缘同时褶皱成角的双皮质缘骨折55根;骨皮质缘光滑无褶皱，仅表现为髓腔内骨髓水肿的钝性骨挫伤29根。结论：Oblique显示技术可以提高肋骨隐匿性骨折的诊断率，并能依据累及程度及表现形式进行合理分型。

【关键词】 Oblique显示技术 肋骨隐匿性骨折 影像诊断

[Abstract] Objective： To diagnose and classificate of rib occult fracture with Oblique display technology. Method： A total of 106 patients with a history of blunt trauma and suspected occult fracture admitted to our hospital from March 2014 to December 2018 were selected. All the patients did not find any rib fracture through routine display technology. All patients were given Oblique display technology for occult rib fracture diagnosis. Ribs occult fractures were classified according to the degree of fracture involvement and manifestations. Result： A total of 189 ribs in 106 patients had occulted fractures， which were divided into single cortical marginal fracture， double cortical marginal fracture and blunt bone contusion. Among them， 105 ribs were single cortical marginal fractures， including 64 ribs cortical folds in the outer edge and 41 ribs cortical folds in the inner edge. 55 ribs were double cortical marginal fracture with both inner and outer edges folded into angles. 29 ribs were blunt bone contusion with the cortical margin of the bone was smooth without folds， and only blunt bone contusions showed intramedullary edema. Conclusion： Oblique display technology can improve the diagnostic rate of rib occult fracture. And according to the degree of involvement and manifestation of a reasonable classification.

[Key words] Oblique display technology Rib occult fracture Imaging diagnosis

First-authors address： Tiemei General Hospital of Liaoning Health Industry Group， Diaobingshan 112700， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.040

鈍性外伤所致的肋骨隐匿性骨折又可称为不完全骨折或微细骨折，临床工作中患者外伤病史明确，但影像表现轻微或疼痛症状延迟出现，常规影像显示技术难以准确显示骨皮质及骨髓腔的细微变化，故而造成诊断不明确，因而极易引起医疗及刑事纠纷[1-2]。本研究旨在通过Oblique显示技术对肋骨隐匿性骨折的表现形式及分型进行研究，以提高影像正确诊断率，降低漏诊风险，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年3月-2018年12月于辽宁省健康产业集团铁煤总医院就诊的疑似肋骨隐匿性骨折患者106例。纳入标准：患者本人具有明确的外伤病史，临床查体存在与疼痛位置相互对应的受伤部位，所有患者均进行了普通X线及CT平扫检查，结果均为阴性。排除标准：合并精神疾病，不接受Oblique显示技术检查者。其中男64例，女42例，年龄24～87岁，平均（59.35±14.28）岁。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 所有患者均进行MSCT检查，检查设备为SIEMENS SOMATOM Perspective CT、GE lightspeed VCT以及PHILIPS Brilance iCT，均采用螺旋扫描模式，层厚1.25 mm，重建间隔1.25 mm，pitch 1.375，管电压120～140 kV，管电流250～350 mA，SFOV 30～35 cm，采用standard算法，采用骨窗显示，扫描范围自胸廓入口第7颈椎向下至第12肋结束，包括全部12对肋骨、胸骨及胸椎椎体附件。所有病例为了排除隐匿性骨折的存在，均行CT三维重建检查，采用薄层无间断数据采集，得到原始轴位数据后，传至随机所带的ADW4.3、ADW4.5、ADW4.7或EBW2.5工作站，进行多平面（MPR）重组，依据肋骨走行方向采用Oblique显示界面，选择最佳成像角度，观察斜位重建图像，最大限度地使双侧肋骨同时呈现在同一层面，利于诊断观察。由两名以上的高年资医师进行影像分析，判断是否存在隐匿性骨折并总结骨折累及程度及表现形式进行分型。

1.3 诊断标准 其骨皮质及骨小梁结构均是完整无中断，只是肋骨的单个皮质缘或双皮质缘存在褶皱成角或肋骨外形弯曲，形状出现变化而髓腔内密度增高，呈磨玻璃样改变。

2 结果

2.1 Oblique显示的不同表现 106例患者经Oblique显示出隐匿性肋骨骨折3种表现形式，见图1。其中图1①、②可见内、外缘骨皮质连续，但局部可见褶皱成角（白箭）;图1③显示内缘及外缘骨皮质并行向外形成的褶皱成角（白箭）;图1④显示内、外缘骨皮质增厚连续，受伤区域肋骨髓腔内可见片状的磨玻璃样改变（白箭）。

2.2 隐匿性骨折分型及表现形式 根据Oblique显示表现将隐匿性骨折进行分型。（1）单皮质缘骨折。表现为肋骨的外缘或是内缘骨皮质连续，无明显的中断，即光滑的高密度线条中无低密度线样透亮影或断点，仅表现为骨皮质的褶皱样隆起或是塌陷，原本正常的弧线出现成角（图2①、②）。（2）双皮质缘骨折。表现为肋骨的内缘及外缘形成朝向一致并行的褶皱样隆起，原本并行弯曲的弧线出现成角（图2③）。（3）钝性骨挫伤。表现为骨皮质缘光滑无褶皱，并行彎曲的弧线依然存在，但肋骨髓腔内骨质密度增高，因骨髓水肿形成磨玻璃样改变（图2④）。

2.3 诊断结果 106例患者共有189根肋骨存在隐匿性肋骨骨折，其中单皮质缘骨折105根，包括外皮质缘骨折64根，内皮质缘骨折41根，双皮质缘骨折55根，钝性骨挫伤29根。

3 讨论

肋骨隐匿性骨折多由拳打脚踢，棍棒打击、桌角磕碰、塌方砸压、交通事故的轮胎碾压、碰撞冲击等钝力作用于胸部或因拉伸、压挫、剪切或旋转等引起的钝性胸外伤，是一种特殊类型的骨折[3-4]。其影像表现与青枝骨折相似，但又不同于青枝骨折，青枝骨折是指发生于儿童青少年，因其骨构成以有机质为主，并具有较厚的骨外膜，故而韧性、弹性较大，受到外力作用时骨皮质及骨小梁连续性完整，但形态发生改变，表现类似于植物的青嫩枝条，折而不断[5-7]。但隐匿性骨折是发生于成年人，其骨质构成不同于儿童青少年，以无机质为主，其受到外力作用时其影像表现虽与青枝骨折相似，但其原理并不相同，其骨折不完全是因骨质成分本身，而是因为所受外力的强度低和持续时间长造成[8-10]。肋骨隐匿性骨折的表现形式有别于常见的骨折形式，即骨皮质及骨小梁的连续性中断，和（或）伴有断端错位嵌插，而只是表现为肋骨外形的改变，如正常形态的弯曲角度发生变化，与正常人或是对侧弯曲角度不同，或是单纯的骨皮质缘褶皱成角，或是骨皮质缘完整，骨外形角度正常，而仅是髓腔内出现骨髓水肿。

肋骨隐匿性骨折区别于经典的骨折表现，由于其受到的外力作用强度较低，但持续时间较长，加之受力部位不同，因此表现形式亦不尽相同[11]。具体表现为单皮质缘褶皱成角、双皮质缘褶皱成角以及钝性骨挫伤。其中单皮质缘褶皱成角又分为内缘褶皱成角和外缘褶皱成角，内缘褶皱成角形成机制为低强度的外力作用于肋骨胸骨端，受力方向为斜向内压持续作用，由于外缘骨皮质存在伸缩性尚能保持皮质缘的完整性，作用力主要集中于肋骨弯曲点，因此形成尖端向外的褶皱成角;而外缘褶皱成角是由于钝性低强度外力直接作用在骨折部位，外力作用尚未到达内缘骨皮质，因此形成尖端向内的褶皱成角;双皮质缘褶皱成角是由于强度更大的钝性外力作用于肋骨胸骨端，由于垂直持续的内压，内缘及外缘骨皮质受力均超过伸缩阈值，双缘形成朝向一致并行的褶皱成角;而钝性骨挫伤是由于钝性外力直接作用于受伤部位，强度较小，但撞击范围较大，持续时间略短，尚不能影响骨皮质伸缩性，只能引起肋骨髓腔内骨髓水肿及微出血，影像表现为肋骨内、外缘骨皮质增厚连续，髓腔内密度增高，呈磨玻璃样改变。

传统CT轴位图像显示的是人体水平切面，可以同时显示多根肋骨的水平剖面，而正常肋骨本身属于半弧形弯曲，走行方向由后上向前下的斜水平位走行，因此不能将单根肋骨完整显示，使得因外力作用引起平行于肋骨走行方向的的皮质褶皱不能显示，造成漏诊[12-13]。而随着多层螺旋CT的临床应用，其配套的后台处理工作站，可以采用多种显示技术，如VRT、Curve及Oblique技术等[14-15]。其中Oblique显示技术，即斜面显示技术，可以将所需观察肋骨于单个层面完整显示，克服了既往斜水平位图像缺失的弊端[16-17]。这样可以根据肋骨曲度和走行方向随意变换显示层面，最大限度的将所需要观察的肋骨按照其正常形态完整显示在一副图像上，可以同时观察到肋骨的外缘骨皮质、内缘骨皮质及髓腔内情况，既能准确判定肋骨的受损部位，又能详细观察到是否存在褶皱，外形是否扭曲，髓腔内是否存在骨髓水肿，提高了肋骨隐匿性骨折的正确诊断率[18-20]。

钝性胸外伤致肋骨隐匿性骨折影像表现典型，分型简单，如果能够采用合理的显示技术，可以提高临床的正确诊断率，降低漏诊风险，避免不必要的医疗及法律纠纷。

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（收稿日期：2019-05-29）（本文编辑：田婧）