急性缺血性脑卒中患者复发再入院的相关危险因素分析

李普华 蔡慧 黄汉宁

【摘要】 目的：探讨急性缺血性脑卒中（Acute ischmic stroke， AIS）患者复发再入院的相关危险因素。方法：选取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例为研究对象。回顾患者出院后1年内AIS复发再入院情况。AIS复发入院的纳入研究组，AIS未复发入院的纳入对照组。将两组患者的相关暴露因素作为研究变量进行单因素分析与Logistic回归分析。结果：293例AIS患者1年内复发再入院有48例（16.38%），复发后的死亡或残疾率为47.92%。Logistic回归分析显示年龄>70岁、依从性不佳、基础疾病控制不佳、同型半胱氨酸血癥、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖、大动脉粥样硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS复发入院的独立危险因素（P<0.05）。结论：AIS的复发率高，复发后的残疾率、残疾程度及死亡率均明显增加。影响AIS复发的危险因素较多，应该针对性的加强预防。

【关键词】 急性缺血性脑卒中 复发 危险因素

[Abstract] Objective： To explore the risk factors of relapse and readmission in patients with acute ischemic stroke （AIS）. Method： A total of 293 AIS patients admitted to our hospital from January 2015 to March 2017 were selected as the study objects. The relapse and readmission of AIS within one year after discharge were reviewed. Patients with recurrent AIS were included in the study group and those without recurrent AIS were included in the control group. Single factor analysis and logistic regression analysis were used to analyze the related exposure factors of the two groups. Result： Among 293 AIS patients， 48 cases （16.38%） had relapse and readmission within one year， and the death or disability rate was 47.92% after relapse. Logistic regression analysis showed that age over 70 years old， poor compliance， poor control of underlying diseases， homocysteinemia， atrial fibrillation， poor diet control， obesity， atherosclerosis， aspirin and/or clopidogrel resistance were independent risk factors for relapse of AIS （P<0.05）. Conclusion： The recurrence rate of AIS is high， and the disability rate， disability degree and mortality rate after recurrence increased significantly. There are many risk factors for the recurrence of AIS， and targeted prevention should be strengthened.

[Key words] Acute ischemic stroke Recurrence Risk factors

First-authors address： Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.34.038

急性缺血性脑卒中（Acute ischmic stroke， AIS）约占比我国脑卒中患者的70%[1]。AIS患者经入院治疗，病情好转出院后，有相当一部分患者因AIS复发再入院。据统计，我国AIS患者年复发率高达17.7%[2]。AIS复发入院，患者的残疾率、残疾程度及死亡率均明显增加[3-4]。因此，通过分析AIS复发再入院的相关危险因素，再采取措施控制这些因素，降低AIS复发率显得尤为重要。既往有大量的研究报道了AIS发病的危险因素，但其关注点为普通人群[5-7]。很少有研究关注AIS复发入院的危险因素。为了降低AIS复发入院率，为AIS复发的预防提供更多的依据，本研究选取293例AIS患者为研究对象，开展了一项回顾性研究，以探讨AIS患者复发再入院的相关危险因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月-2017年3月本院收治的AIS患者293例为研究对象。纳入标准：（1）患者病历资料完整;（2）出院病历第一诊断为AIS，且符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》的诊断标准即①急性起病;②局灶神经功能缺损（一侧面部或肢体无力或麻木，语言障碍等），少数为全面神经功能缺损;③影像学出现责任病灶或症状体征持续24 h以上;④排除非血管性病因;⑤脑CT或核磁共振排除脑出血[8]。排除标准：（1）伴有脑动脉炎、脑肿瘤、脑外伤、脑寄生虫病的病例;（2）首次入院即死亡的病例;（3）未按医嘱定期随访的病例;（4）不配合完成各项检查和/或神经内科量表评分的病例。293例患者中，男181例（61.77%），女112例（38.23%），年龄39～91岁，平均（63.2±12.5）岁。293例患者入院后均按指南给予紧急处理，包括一般处理、改善脑血循环、降脂及神经保护等。出院后予以阿司匹林和/或氯吡格雷长期抗血小板治疗，并嘱患者定期随访。回顾患者1年内AIS复发入院情况。AIS复发入院的纳入研究组，AIS未复发入院的纳入对照组。

1.2 观察指标 通过查阅文献[6-8]与指南，选择以下13项暴露因素作为观察指标：（1）年龄。（2）性别。（3）依从性。包括随访依从性和服药依从性。1年内累计2次未按时来院随访或服药依从性<80%均视为依从性不佳。服药依从性=实际服用药量/应服药量×100%。（4）基础疾病控制情况。包括“三高”即高血压、高血脂、糖尿病的控制情况。血压>140/90 mm Hg或LDL-C>2.6 mmol/L或HbA1c>7%均视为基础疾病控制不佳。（5）高同型半胱氨酸血症。血同型半胱氨酸H值大于15为高同型半胱氨酸血症。（6）大动脉粥样硬化。（7）心房颤动。（8）美国国立卫生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale， NIHSS）评分<8分;（9）缺乏体力活动。步行<5 000步/d且从事其他体力活动<0.5 h/d为缺乏体力活动。（10）饮食控制不佳。钠盐摄入量>2.4 g/d或糖类和红肉等高脂食品摄入>20 g/d为饮食控制不佳。（11）吸烟。（12）肥胖。体重指数（body mass index， BMI）>28 kg/m2为肥胖。（13）阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗。回顾性分析纳入研究患者的病历资料，统计上述13项资料，先将各相关暴露因素在两组患者间进行单因素分析，再将单因素分析中具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。对相关暴露因素进行单因素分析，将分析结果中P<0.05的因素作为多因素条件行Logistic回归分析，计算OR值及95%CI，OR值>1提示该因素影响AIS患者复发入院，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 AIS患者复发入院情况 293例AIS患者出院后1年内复发再入院有48例，其中男27例（56.25%），女21例（43.75%）。年龄59～91岁，平均（78.2±12.5）岁。48例复发再入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）残疾（改良Rankin Scale量表评分≥3分），死亡、残疾率达47.92%。

2.2 AIS患者入院单因素分析 单因素分析结果显示，研究组年龄>70岁、依从性不佳、基础疾病控制不佳、高同型半胱氨酸血症、大动脉粥样硬化、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗的检出率均明显高于对照组（P<0.05）。见表1。

2.3 AIS患者复发入院相关危险因素的Logistic回归分析 Logistic回归分析结果显示，年龄>70岁、依从性不佳、基础疾病控制不佳、同型半胱氨酸血症、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖、大动脉粥样硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者复发入院的独立危险因素（P<0.05）。见表2。

3 讨论

3.1 AIS患者复发入院情况分析 AIS是由于脑动脉的闭塞导致的脑组织的缺血梗死，伴随着神经元、星形胶质细胞、少突胶质细胞的损伤，具有高发病率、高致残率或致死率及高复发率的特点。数据显示，我国AIS年复发率高达17.7%[2]。AIS复发入院，患者的残疾率、残疾程度及死亡率均明显增加。本研究中，AIS患者复发入院比率为16.38%，与既往文献报道一致。48例AIS复发入院的患者中，有5例（10.42%）死亡，有18例（37.50%）残疾，死亡或残疾率为47.92%，高于AIS首次发病的死亡或残疾率（33.4%～44.6%），提示AIS复发患者有着更高的残疾率和死亡率[9]。AIS的复发，一方面导致治疗的效果变得更差，患者的预后进一步恶化;另一方面，会导致高额的医疗费用[10]。

3.2 AIS患者复发入院的危险因素 本研究的结果显示，年龄>70岁、依从性不佳、基础疾病控制不佳、同型半胱氨酸血症、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖、大动脉粥样硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS患者复发入院的独立危险因素。高龄人群生理机能随着年龄的增长而下降，通常较多合并的基础疾病，如高血压、高血脂和糖尿病等[11]。高龄患者容易同时并发心脑血管疾病，心脑血管的脆性和硬度增加，收缩功能减弱[12]。另外，AIS患者所需的营养结构发生改变，需要及时调整饮食，饮食控制不佳易导致AIS复发。同时，高龄人群记忆力差，容易漏服药，忘记随访，监控疾病状况[13]。上述因素均可能影响高龄患者AIS复发，与国内外其他研究结果一致。因此对于年龄>70岁的AIS患者，尤其应该注意预防AIS的复发。服药依从性不佳，可能导致患者的病情在短时间加剧，如患者自行停用抗血小板藥物，可使血小板聚集增加，导致血栓形成[14]。随访依从性不佳则导致患者病情无法得到及时、正确的评估，用药方案也无法得到及时调整。国外的大型临床研究结果显示，通过安排家庭医生和社区随访等方式提高患者的依从性，AIS复发率显著下降[15]。表明依从性不佳确实可能影响AIS的复发，同时也提示预防AIS复发，应该保证患者有较高的依从性。

高血压、高血脂、糖尿病等基础疾病是AIS的高危因素，相关指南也把这些基础病症的控制列入了AIS二级预防的指南[8]。长期高血压可导致脑动脉出现血管壁重构，管壁纤维化，管腔狭窄等病理变化[16]。长期高血脂，可导致脑动脉斑块的形成[17]。长期高血糖的患者，血黏度增高，红细胞聚集增强，血小板对血管壁的黏附或血小板相互间的凝集机能增强[18-19]。因此，控制血压、血脂、血糖对于AIS复发的预防极为重要。大动脉粥样硬化尤其是颈总动脉粥样硬化可导致脑部供血不足，与本研究的结果相似，Touboul等[20]和Lorenz等[21]研究结果表明大动脉粥样硬化与卒中的复发有着重要联系，提示在AIS复发中扮演了重要角色。抗血小板聚集药物是AIS二级预防的有效药物，其效果经过了大量临床研究证实，为世界各国指南所推荐。然而有个体对阿司匹林或氯吡格雷存在抵抗，导致卒中预防或治疗失败。本研究纳入的293例AIS患者后经检测有15例（5.12%）患者存在阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗，最终有10例（66.67%）在1年内AIS复发入院。提示阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS复发的高危因素。此外，本研究还发现高同型半胱氨酸血症、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖可能也会影响AIS的复发。

AIS的复发率高，复发后的残疾率、残疾程度及死亡率均明显增加。影响AIS复发的危险因素较多，其中年龄>70岁、依从性不佳、基础疾病控制不佳、同型半胱氨酸血症、心房颤动、饮食控制不佳、肥胖、大动脉粥样硬化、阿司匹林和/或氯吡格雷抵抗是AIS复发入院的独立危险因素。患者应该针对性的加强预防。

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（收稿日期：2019-05-24） （本文编辑：周亚杰）