老年人谨防脆性骨折

王敏

在日常生活中，老年人因为摔倒发生骨折的事并不少见。有人在家洗澡滑倒，造成髋关节骨折；有人在买菜路上跌一跤，肩膀着地，肱骨上端骨折；还有的人过马路时被自行车撞倒，手撑地，手腕骨折；甚至有的老年人打个喷嚏竟造成椎体压缩性骨折……这种骨折，医学上称之为脆性骨折。

脆性骨折是指无外伤或轻微外伤情况下引起的骨折。这类骨折通常发生在正常外力不会折断的非创伤部位，如椎体、髋部、前臂、腕部等部位。脆性骨折又称骨质疏松性骨折，是骨质疏松症的最严重后果，能使人致残。尤其是髋部（骨盆）骨折后1年之内，死于各种并发症者高达20%，而存活者中约50%致残，生活质量明显下降。而且，骨质疏松症及骨折的医疗和护理，需要投入大量的人力、物力和财力，造成沉重的家庭和社会负担。

骨质疏松症最易发生人群是老年人，即绝经后女性和老年男性人群。随着社会人口的老龄化，骨质疏松症已经成为危害老年人健康，一个全球性的公共健康问题。第七届全球脆性骨折大会在爱尔兰首都都柏林召开，国际脆性骨折联盟（FFN）发布了《全球行动呼吁》，希望引起业界和公众对骨质疏松症及脆性骨折的重视。

早期筛查，识别高危人群，及早精准防控

体型比较瘦的人（体重指数BMl<18），或伴有糖尿病、甲亢、胃肠道疾病，或父母有过脆性骨折史，长期使用激素（糖皮质激素）的人，都是骨质疏松症的高危人群。

世界卫生组织（WHO）对骨质疏松的定义是以骨量减少、骨组织微结构破坏、脆性骨折增加和易于骨折为特征的代谢性疾病。若以骨密度值表示：低于同性别、同种族正常成人的骨峰值不足1个标准差（也就是平常说的T值），属于正常（T值>-1.0SD）；降低1～2.5个标准差之间为骨量减少（T值在-1.0SD～-2.5SD）；降低程度等于和大于2.5个标准差为骨质疏松（T值≤-2.5SD）。

骨质疏松症的患病率随着年龄的增长而增加，我国50岁以上绝经期女性的患病率约为20%，男性为8%～10%。骨量减少的人群更多。

驼背、行走不便、容易跌倒、脆性骨折，这些都是骨质疏松症的典型表现。最常见的临床症状是不同程度、不同部位的骨骼及关节疼痛，多无关节红肿变形，常伴有腰腿乏力、双下肢抽筋，弯腰、翻身、下蹲、行走等活动困难或受限制。一些患者有身材变矮、弯腰驼背的变化，许多患者可反复发生骨折，甚至轻微外力作用，如用力咳嗽、下蹲和晾晒衣被等均能导致骨折。

如何早期发现骨质疏松？最好的方法就是做骨密度检查。目前各地医院测试若方法很多，有国际骨质疏松基金会（IOF）一分钟测试、亚洲人骨质疏松自我筛查工具（OSTA）和骨折风险评估工具（FRAX）等，还有单光子吸收测定法（SPA）、双能X线吸收法（DXA）、外周骨DXA、超声波检测、定量CT（QCT）、立体骨密度测定与X光等等。

双能X线吸收仪（DXA）测定的骨密度是诊断骨质疏松症的“金标准”。对于老年人就诊主诉腰背疼痛或胸部疼痛，以及查体发现存在背驼或脊柱侧弯等，就应该进行胸、腰椎（T4-L6）正侧位X线摄片检查，以便及早发现骨折，及早进行抗骨质疏松治疗。

规范治疗，合理使用抗骨质疏松症的药物

中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会编写并发布了《原发性骨质疏松症诊疗指南》（2017版），倡导健康生活方式，补充足量的钙、维生素D，在此基础上合理使用抗骨质疏松症的药物（如双膦酸盐等）治疗。

倡导健康生活方式和使用骨健康基本补充剂（钙剂与维生素D）是防治骨质疏松的基础措施。倡导健康生活方式包括注意加强营养，均衡膳食；充足日照；规律运动；以及戒烟、限酒、避免过量饮用咖啡、避免过量饮用碳酸饮料、尽量避免或少用影响骨代谢的药物等。

钙剂和维生素D是骨健康基本补充剂，现有的所有抗骨质疏松药物，都要基于钙和维生素D的充足补给才能发挥疗效。在此基础上，方适宜使用抗骨质疏松症的药物（如双膦酸盐等）治疗。

2017年新版指南推荐，抗骨质疏松症药物治疗的适应证主要包括三类人：经骨密度检查确诊为骨质疏松症的患者；已经发生过椎体和髋部等部位脆性骨折者；骨量减少，具有高骨折风险的患者。

目前，临床应用最廣的抗骨质疏松药物是双膦酸盐类。双膦酸盐是人工合成的一类焦磷酸盐类似物，迄今临床用的双膦酸盐类已产出三代产品：第一代为羟乙基二膦酸盐（邦得林），作用较弱且抑制骨矿化，胃肠道不良反应大；第二代氯甲双膦酸盐（骨膦）和帕米膦酸盐（博宁），均能抑制骨吸收，而且不影响骨骼矿化；第三代包括阿仑膦酸盐、利塞膦酸盐、伊班膦酸盐和唑来膦酸盐等。其抑制骨吸收的作用较第一代羟乙基二膦酸盐强1000-10000倍，且治疗剂量不引起骨矿化障碍。其中阿仑膦酸钠（福善美）应用最多，被美国食品和药品管理局（FDA）批准为防治骨质疏松症的一线药物。

对于有低度和中度骨折风险者，如较年轻的绝经后女性以及骨密度水平较低但无骨折史者，首选口服药物治疗。对口服不能耐受，或有禁忌，或依从性欠佳及高骨折风险者，如多发椎体骨折或髋部骨折的老年患者、骨密度极低的患者，可考虑使用注射制剂（如唑来膦酸、特立帕肽或迪诺塞麦等）。如仅椎体骨折高风险，而髋部和非椎体骨折风险不高的患者，可考虑选用雌激素或选择性雌激素受体调节剂。新发骨折伴疼痛的患者可考虑短期使用降钙素。

很多骨质疏松症患者认为，就像治疗感冒和肺炎一样，治疗骨质疏松症的药只要吃两三个月就行了。实际上，抗骨质疏松症治疗时间相对比较长，虽然不要终身吃药，根据指南的要求，需要服用1～3年，至少1年；有过脆性骨折的人需要服用3～5年，不超过5年；静脉用药需要达到3年。

冬天多活动+多晒太阳，把防跌倒放在首位

70%的高龄老年人死亡都是因为跌倒导致的并发症，导致死亡的不仅是骨折，也可能是脑血管意外、心肌梗死等，冬天多活动和多晒太阳可增加骨密度，预防跌倒。

首先是未病先防。老年人不宜到人多和车多的地方活动，下雨、下雪或地上积水、结冰时不要外出，以免跌倒而发生骨折。不要攀登梯子或爬高活动，不宜在陡坡上行走，因老年人下肢无力，反应迟钝而易跌倒。平时出门时，须缓步慢行，若有眼花、耳聋、头晕等症状时尽量减少外出，必须外出时要有帮助搀扶走路或手拄拐杖。夜间上厕所之前，应先在床沿坐上片刻，以使腿部肌肉力量处于兴奋状态，并可防止体位改变时的一时性低血压的发生。洗澡时，要准备好小凳子，坐着穿裤和鞋，防止跌倒。跌倒，是导致老年人骨折的直接原因。预防跌倒，其意义甚至大于骨质疏松性骨折治疗本身。预防跌倒应放在冬天老人防治工作首位。其次要练功强身。不要老是在家里，要经常到户外进行适度的锻炼，多呼吸新鲜空气，促进全身血液循环和新陈代谢，可选择散步、慢跑、太极拳、保健操等项目。多活动能使血液中的钙质更多地在骨骼内存留，可增加骨密度，同时增加肌肉的力量，减少骨折的发生。此外要多晒太阳。晒太阳是一种很好的补钙方法，温暖的阳光可促进体内维生素D的合成。它既可作为骨健康基本补充剂，也可作为抗骨质疏松症特异性的药物治疗。