可弯曲喉罩在小儿俯卧位手术中的应用

陈莉

喉罩作为声门上气道装置在小儿麻醉气道管理尤其短小手术中应用普遍[1-2]。有报道喉罩可作为小儿甚至新生儿急救或特殊情况下紧急建立气道的有效工具[3-4]。可弯曲喉罩(flexible laryngeal mask airway，FLMA)较普通喉罩不易移位、不易打折，因此适用范围更广，已被用于小儿口咽部、眼部手术等[5-6]。目前国内关于小儿俯卧位下使用喉罩的相关报道甚少。本研究选择40例手术时间<2 h、 俯卧位下手术的患儿，仰卧位置入FLMA或气管导管(endotracheal tube，ETT)，再翻身俯卧后进行手术，观察通气效果，以便为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经安徽省儿童医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。选取2014年10月至2016年10月在安徽省儿童医院择期行俯卧位下手术患儿40例(预计手术时间<2 h)，ASA分级Ⅰ级或Ⅱ级，年龄1～10岁，体质量10～39 kg，无心肺疾患，近期无呼吸道感染，无胃食管返流病史，头颈部活动度正常，预估无气管插管困难；按随机数字表法分为 FLMA组和ETT组，每组20例。

1.2研究方法患儿术前禁食、水6 h，病房里开放静脉。入室后监测心电图、脉搏氧饱和度、上肢无创血压。依次静脉注射戊乙奎醚0.01 mg/kg、异丙酚3 mg/kg、芬太尼2～3 ug/kg、顺式阿曲库铵0.1 mg/kg诱导，下颌松弛后行气管插管或置入喉罩，ETT组喉镜直视下插入带套囊钢丝导管，FLMA组采用常规喉罩插入法即气囊充气式插入法(不抽出气囊内空气)置入FLMA，连接麻醉机呼吸回路，手控通气听诊双肺呼吸音对称，呼气末二氧化碳(PetCO2)波形正常。行机械通气，容量控制模式，新鲜气流量2 L/min，潮气量10 mL/kg，呼吸频率15～25次/分，吸呼比1∶1.5，维持PetCO235～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。调整患儿体位为俯卧位，胸、髋部垫体位垫，头偏向一侧、垫头圈，颈部空出。调整好体位，再次观察呼吸情况，确认无异常后开始手术。

FLMA组翻身前后用纤维支气管镜确定喉罩位置情况[7](4级：仅见声门；3级：见声门和会厌后部分；2级：见声门和会厌前部分；1级：看不见声门)。术中采用吸入七氟醚和泵注瑞芬太尼复合维持麻醉，术毕自主呼吸恢复，潮气量>6 mL/kg，拔管送恢复室观察完全清醒后返病房。记录患儿入室(T1)、插管即刻(T2)、插管后1min(T3)、拔管后1 min(T4)4个时点心率(HR)、平均动脉压(MAP)，两组翻身前后的气道峰压、FLMA组翻身前后喉罩位置分级；记录手术时间、拔管时间以及喉痉挛、返流误吸、漏气等不良反应。

2 结果

2.1一般情况比较两组患儿年龄、性别、体质量、手术时间差异无统计学意义；FLMA组拔管时间明显缩短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2两组患儿各时点循环参数比较组间：两组T3、T4时点MAP、HR差异有统计学意义(P<0.01)，组内：ETT组T2、T3、T4时点MAP、HR与T1相比差异有统计学意义(P<0.05)，FLMA组T2时点MAP、HR与T1相比差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

2.3两组患儿通气情况比较两组患儿俯卧位气道峰压均较仰卧位时升高，差异有统计学意义(P<0.05)；FLMA组俯卧后喉罩位置4级的下降了25%。见表3。

表1 两组患儿一般资料比较/±s

注：与ETT组比较，aP<0.05

表2 两组患儿各时点平均动脉压和心率比较/±s

注：T1为患儿入室，T2～T4依次为插管即刻、插管后1 min、拨管后1 min；与 T1比较，aP<0.05；与ETT组比较，bP<0.01；与T1比较，cP<0.05；与ETT组比较，dP<0.01

表3 两组患儿通气情况比较/(cmH2O，±s)

注：与仰卧位比较，aP<0.05

FLMA组仰卧位纤支镜分级：4级～1级依次为16例、3例、1例、0例，而俯卧位则依次为11例、6例、3例，两种体位下纤支镜位置比较，Z=-2.236,P=0.025。

3 讨论

FLMA与经典喉罩同为第一代喉罩，FLMA通气管较长、管口较细，通气管内壁带有螺旋走向的钢丝、增加了通气管的抗折及扭曲能力，通气管的可弯曲性使其可被固定于任何方位而通气罩并不发生位移；FLMA具有操作简单、对呼吸道刺激小、对气道黏膜损伤轻、不刺激喉头和气管壁、心血管反应小等优点[8-10]，本研究结果也体现了这一优势，置入喉罩和拔出喉罩时引起血压、心率的变化都明显低于气管导管，血流动力学更稳定。郑义林等[11]比较FLMA与加强型气管导管用于成人俯卧位手术，结果FLMA组循环波动更小、呼吸道并发症更少。

目前，国内外报道俯卧位使用喉罩有两种方法：一种是仰卧位插入喉罩后翻身俯卧，另一种直接在俯卧位下置入喉罩。NG等[12]观察了73例俯卧位下置入第一代喉罩，结果术中通气良好；Ngan[13]报道过儿童仰卧位置入一代普通喉罩后翻身俯卧成功进行呼吸道管理的案例。本研究选择时间<2 h 的手术，仰卧位麻醉诱导后置入喉罩，再翻身俯卧，俯卧后，由于头颈部活动，通气阻力、气道压力等因素改变，导致喉罩的位置发生改变，结果翻身前后纤维支气管镜检查喉罩位置分级发生变化，俯卧位时喉罩位置4级即仅见声门较仰卧位降低了25%，但未出现严重移位而不见声门的情况，且患儿术中通气满意，未发生缺氧和二氧化碳蓄积，这与Rowbottom等[14]研究结果较一致即使用喉罩获得良好的临床通气效果时、纤维支气管镜观察并不一定能获得完美的视野暴露。

Flexible喉罩与二代、三代及i-gel喉罩相比，其密封性较低，不能同时插入胃管引流胃内液体或气体从而减少胃肠胀气和返流误吸的发生。因此Bahk[15]提出旁边应备有空床，必要时立即翻身仰卧。本组小儿并未发生喉罩脱出、返流误吸等严重并发症，但出于安全考虑，俯卧位下使用喉罩术前应严格禁食、水，术中维持合适的麻醉深度与通气压力，加强观察，及时发现通气不良情况、及时处理。

综上所述，尽管小儿俯卧位使用喉罩进行气道管理仍然有一定的局限性，但是根据本研究的结果及过去我们一百多例成功的临床案例经验，对于已经熟练掌握喉罩使用技术的小儿麻醉医生，在面对小儿俯卧位下的一些短小手术，管理呼吸道的过程中可以多一种工具可选择。