肝病患者谨防肝性昏迷

2019-01-15辽宁省鞍山市中心医院主治医师崔家硕

家庭医药 2019年13期

□辽宁省鞍山市中心医院主治医师崔家硕

我在急诊值班的时候，遇到一个消化道出血的患者，当时患者表现得十分烦躁。在问诊过程中，得知患者有过肝病史，赶忙让患者去做了一个血氨检查。患者烦躁为什么要检测血氨呢？肝病患者在消化道出血的时候，有可能诱发肝性昏迷，而烦躁正是肝性昏迷的前驱期，所以此时需要进行血氨的检查。最终检查结果印证了我的判断，这是一个肝性昏迷的患者。

多种疾病会诱发肝性昏迷

肝性昏迷又称“肝性脑病”，是严重的功能损害导致的有毒物质不能经肝脏解毒而直接进入脑组织细胞引起的一系列的症候群，比如说定向力、计算力以及意识的障碍等。一般见于重症肝炎、药物性肝炎、各型肝硬化、原发性肝癌、妊娠期急性肝脂肪变性、门腔分流术后等。其中急性肝衰竭（各种肝病）患者、门-体分流术后（而无肝细胞损害）患者、肝硬化及门静脉高压患者（在我国占70%以上）更是肝性昏迷的高危人群。

大部分肝性脑病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多见），小部分脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或暴发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。

除此之外，消化道出血、感染（自发性腹膜炎、尿路及肺部感染）、电解质及酸碱平衡紊乱（脱水、低钾血症、低钠血症）、过度利尿放腹水、进食蛋白质过多、便秘、经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）、使用安眠药等镇静类药物是诱发肝性昏迷常见的因素。

其中最常见的，也是最容易被人忽视的因素就是进食蛋白质过多。在急诊室时，经常见到肝病患者因为进食过多蛋白质而诱发肝性昏迷。有些老患者，甚至可以提前预见自己何时犯病。曾经有一个患者在家中吃了一个鸡腿之后，还没发病就自己赶到医院，说自己感觉不太好，很可能要发病。之后的检查，也证实了他的判断。

肝性脑病的发病机理迄今未完全明了，因为肝性脑病发作时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素综合作用的结果。含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍，和抑制性神经递质的积聚可能起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起重要作用。此外，慢性肝病患者大脑敏感性增加也是重要因素。

限制/调整食物蛋白质的摄入一直以来，医生都会建议肝性脑病患者控制蛋白质饮食，因为减少蛋白质可降低肠道氨的产生，预防肝性脑病的发生。但一项小型随机试验表明，正常蛋白饮食是安全的，而蛋白质营养不良可能导致肌无力，进而导致病情的恶化。因此，国际肝病与氮代谢学会推荐肝性脑病患者每天分散摄入1.2~1.5g/kg（克/千克体重）蛋白质。

补充门冬氨酸-鸟氨酸（LOLA）这是一种稳定的氨基酸盐。LOLA可增加氨基甲酰磷酸合成酶及鸟氨酸氨基甲酰转移酶的活性，促进脑、肝、肾利用氨合成尿素和谷氨酰胺，从而降低血氨的含量，本药可口服或静脉注射。

乳果糖乳果糖是一种非吸收性双糖。其在结肠内代谢为乳酸和乙酸，可降低pH值并促进氨的排泄以及肠道细菌代谢中氨的利用率。乳果糖治疗肝性脑病的常用剂量为15~30mL，每日2~3次。当出现腹泻、腹部绞痛或胀气时应减少乳果糖剂量。使用乳果糖必须警惕，过量可导致肠梗阻、严重腹泻、电解质紊乱和低血容量，低血容量可能足够严重到引起脑病症状的发作。

利福昔明这是一种源自利福霉素的半合成抗生素。英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）基于一项设计精良的随机对照试验的证据，推荐利福昔明作为肝性脑病发作的预防治疗。针对服用乳果糖尚存在再次发作的肝性脑病患者，欧美国家指南均推荐利福昔明作为二级预防治疗。2010年3月，美国食品和药品管理局批准利福昔明用于年龄≥18岁存在显性肝性脑病复发风险的终末期肝病患者，2013年《中国肝性脑病诊治共识意见》也将利福昔明列为预防肝性昏迷复发的一线药物。

特别提醒：以上提到的有关药物治疗，均应在医生建议下使用。

扩展阅读

肝性昏迷的分期

肝性昏迷可分为急性和慢性，为了有利于早期诊断和处理及分析疗效又将肝性昏迷分为4期，各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情发展或经治疗好转时，程度可进级或退级。

1期：又称为前驱期，患者有欣快、烦躁等症状，有的患者会不认识路，出现出门找不到家的情况。这个时候患者的脑电图表现正常，但中枢神经已经受到影响。

2期：又称昏迷前期，主要表现为计算力下降、定向力障碍、言语不清、不认识家人等。这个时期患者做脑电图已经有病理性改变。

3期：又称昏睡期，这个时候患者一直在睡觉，你可以叫醒他，叫醒以后可以做一些简单的对话，但是停止刺激以后马上又会睡着。

4期：又称昏迷期，昏迷期分浅昏迷和深昏迷，在浅昏迷时患者尚有一些生理的反射，而深昏迷的时候患者的各种反射都会消失。