浅析腹腔镜应用于子宫瘢痕妊娠中的价值

2019-01-15白娜天津市河西区坤如玛丽妇产医院天津300000

中国医疗器械信息 2019年16期

白娜天津市河西区坤如玛丽妇产医院（天津 300000）

内容提要：剖宫产后子宫下段瘢痕愈合不良便会形成瘢痕，这是子宫瘢痕妊娠出现的关键原因。目前，临床上关于子宫瘢痕妊娠的诊断方案或者手段较多，比如腹腔镜，但医学界并无统一规范的标准，实际工作中均是以患者的病情给予个体化诊疗，而如何选择最佳的诊疗方案尤为关键。本次研究旨在对腹腔镜应用于子宫瘢痕妊娠中的价值作综述。

子宫瘢痕妊娠容易造成患者子宫破裂或者大出血等并发症，甚至直接导致患者失去子宫以及生育能力。目前，临床上治疗子宫瘢痕妊娠主要是手术去除病灶，修复瘢痕组织的同时，降低并发症和再次妊娠的发生率[1]。近年常用的子宫瘢痕妊娠诊疗设备是腹腔镜，其不仅能够提供更清晰的视野给医者，亦具有极佳的使用安全性，但临床上对腹腔镜的使用并无规范标准，大都是依据患者的实际病情选择相应的手段。

1.子宫瘢痕妊娠发生机制

子宫瘢痕妊娠是妊娠物在剖宫产子宫切口瘢痕处种植，子宫肌层和纤维瘢痕将其周围包住，妊娠处于宫腔外的状态下，属于异位妊娠的特殊类型之一。Mollo A等[2]指出子宫瘢痕妊娠是剖宫产术的远期并发症，发病可距离上次剖宫产5个月甚至12年之久。

剖宫产后女性的子宫下段会因为愈合不良而形成瘢痕，致使子宫内膜和剖宫产瘢痕间出现细小裂口或者缺陷的情况，女性再次妊娠时会因为底蜕膜发育不足便造成滋养细胞侵入到子宫肌层，逐渐生长后便导致绒毛和子宫肌层呈粘连和植入状，或者是直接穿透子宫肌层而造成子宫瘢痕妊娠[3]。

2.腹腔镜在子宫瘢痕妊娠的应用

2.1 腹腔镜下子宫瘢痕妊娠切除

赵丽君[4]指出子宫瘢痕妊娠患者需要终止妊娠，尽最大程度保留患者的生育能力，防止病情持续发展下造成子宫破裂与大出血。早期采用开腹手术切除子宫瘢痕妊娠，手术过程中可以获得宽阔的手术视野，医者可以帮助患者将病灶彻底切除。但因为子宫瘢痕妊娠处是切口瘢痕处，开腹手术过程中并不能将子宫的滋养层清除掉，妊娠组织容易残留，从而导致滋养细胞侵至子宫肌层种植，甚至出现全部穿透子宫肌层的情况，导致患者出现大出血[5]。

腹腔镜技术近年发展飞速，更多的子宫瘢痕妊娠患者愿意接受此术式治疗。腹腔镜子宫瘢痕妊娠切除的作用显著，此术式属于微创舒适的一种，切除病灶的过程中无需较大的创口面积，不会对患者盆腔和腹腔中的脏器、组织等造成较大损伤，腹内组织在空气中的暴露时间缩短，在有效切除病灶组织的同时，对患者的生育能力起到更好的保护作用，患者出现不良反应的几率也减低。王治惠[6]指出腹腔镜切除子宫瘢痕妊娠时，能够将患者子宫中的妊娠组织彻底清除，在对缺损的子宫进行修补，给药垂体后叶素的术中出血量减少作用明显。手术操作过程中要注意患者分支血管网的保护，所以可进行患者双侧子宫动脉阻断的方式，这对患者术后子宫内膜血供恢复有着积极作用，也对患者的子宫功能恢复有着促进作用。许广慧[7]指出采用腹腔镜手术治疗剖宫产术后子宫瘢痕妊娠的效果明显，手术和住院、子宫恢复正常、血β-HCG水平降至正常时间显著缩短，术中出血量减少。

2.2 腹腔镜下子宫瘢痕修复

子宫瘢痕妊娠患者治疗时主要是将病灶切除，避免病灶持续发展造成不良结局，但患者子宫缺损修复也非常关键。可以通过微创对患者缺损的子宫进行修复，注重其生育能力的保留，但洪澜等[8]指出可以起到上述作用的术式有腹腔镜手术、经阴道手术。近年腹腔镜手术被临床广泛应用，已被用来治疗多种疾病，腹腔镜技术也不断完善，临床医生的技术也不断精湛，治疗疾病时耗时少，出血少，住院时间短，病情恢复快，具有极佳的应用价值。

腹腔镜下能够对子宫瘢痕妊娠切除患者的子宫进行修补，主要是注重保留瘢痕完整性的同时，对子宫缺损或者损伤处进行修复，常见方法便是腹腔镜下折叠对接缝合法，可以获得良好的治疗效果。由于腹腔镜下折叠对接缝合法能够增加患者子宫下段的厚度，并没有将瘢痕直接切除，所以使子宫壁的完整性得以保留，这也能缩短患者术后的避孕时间；且手术操作难度小，如果患者的瘢痕和膀胱融合，则无需较大难度的操作，便可有效修补其子宫缺损；可以有效防止盆腔子宫切口及阴道相通，患者术后不容易出现感染的情况；手术创伤小，所以术中不会出现较大的出血量，手术操作时间短，不会对患者机体造成较大的损伤。张宁宁等[9]指出腹腔镜下折叠对接缝合法对子宫瘢痕妊娠患者而言，是一种微创且安全的术式，亦可获得极佳的修复效果。由于子宫瘢痕妊娠患者的病情较为复杂，所以建议临床治疗时要全面分析患者的手术指征，再给患者选择最佳治疗方案。

3.腹腔镜下子宫瘢痕妊娠手术注意事项

腹腔镜下治疗子宫瘢痕妊娠的效果虽佳，但在手术操作中仍需要注意相关事项，确保将对患者的损伤降到最小。腹腔镜下子宫瘢痕妊娠治疗时，要对原来的手术瘢痕部位存在的粘连详细分离，患者的膀胱要充分推离；治疗前要给患者宫体注射垂体后叶素，随后密切观察患者子宫收缩变化，见变白后便在瘢痕妊娠凸起/浆膜层最薄位置切开，再将妊娠组织快速清理掉。由于子宫瘢痕患者接受腹腔镜治疗时，也出现妊娠组织残留的情况，所以可采用腹腔镜辅助宫腔内残留组织清理，再把周围的瘢痕快速切除，观察妊娠组织切除完后将切口边缘对合；通过导引棒的指引缝合切口，尽量避免或者减少患者术中出血量。术后要注意患者阴道出血的观察，出血量大时以便及时处理。