耳内镜与显微镜下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的疗效比较

2019-01-14操启友

中国医学创新 2019年30期

操启友

【摘要】目的：探討耳内镜与显微镜下鼓膜修补术对慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的治疗效果。方法：选取2017年10月-2019年1月本院接诊的慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者90例。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各45例。两组均行鼓膜修补术治疗，研究组在耳内镜下操作，对照组在显微镜下操作。观察两组临床疗效、手术情况、术后疼痛程度、切口满意度、并发症情况。结果：两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组术中出血量、手术用时、术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;研究组术后疼痛程度较对照组轻，差异有统计学意义（P<0.05）;研究组切口满意情况优于对照组，且总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组术后均无面瘫、眩晕等手术并发症发生。结论：耳内镜与显微镜下鼓膜修补术均是治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的有效方式，安全性较高，而前者具有出血少、手术用时短、疼痛轻、术后恢复快等优势，患者对切口的满意度较高。

【关键词】慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔鼓膜修补术耳内镜显微镜

[Abstract] Objective： To explore the therapeutic effect of tympanic membrane repair under ear endoscope and microscope on chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation. Method： Ninety cases of chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation from October 2017 to January 2019 were selected. According to the random number table method， they were divided into study group and control group， 45 cases in each group. Tympanic membrane repair was performed in both groups. The study group was operated under ear endoscope， while the control group was operated under microscope. The clinical effect， operation condition， pain degree， incision satisfaction and complications of the two groups were observed. Result： There was no significant difference in the total effective rate between the two groups （P>0.05）. The bleeding volume， operation time and hospital stay in the study group were less than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The degree of pain in the study group was lighter than that in the control group （P<0.05）. The incision satisfaction of the study group was better than that of the control group， and the total satisfaction of the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）.No complications such as facial paralysis and vertigo occurred in both groups. Conclusion： Tympanic membrane repair under ear endoscope and microscope are effective methods for the treatment of chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation， and the safety is higher， the former has the advantages of less bleeding， short operation time， light pain and quick recovery after surgery， the patients are more satisfied with the incision.

[Key words] Chronic suppurative otitis media with tympanic membrane perforation Tympanic membrane repair Ear endoscope Microscope

First-authors address： Shangrao Municipal Hospital， Shangrao 334000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.30.018

中耳炎属于鼓膜、中耳黏膜化脓性炎性反应，易侵犯中耳，对咽鼓管、鼓窦、鼓室、乳突等组织结构形成炎性浸润，耳内长期伴有间断或持续的脓性分泌物，引起鼓膜紧张部或松弛部大小不同的穿孔或合并耳鸣、听力下降等[1-3]。鼓膜穿孔是中耳炎常见的并发症，以耳鸣、听力降低、耳闷、流脓等为临床表现[4-5]。临床对于鼓膜穿孔主要使用鼓膜修补术治疗以提高听力，并多在耳内镜和显微镜下实施。本研究选择本院2017年10月-2019年1月接诊的90例慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者，旨在分析耳内镜与显微镜下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的临床疗效。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月-2019年1月本院接诊的慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔患者90例。（1）纳入标准：主诉听力减退，耳内有反复性的脓性分泌物，伴有不同位置和不同程度鼓膜穿孔;中耳内壁无复层鳞状上皮化，耳鼓室黏膜表面稍微有湿润，中耳干燥超过30 d;听力检查显示为传导性耳聋;咽鼓管功能状态良好。（2）排除标准：合并异常分泌物、耳廓畸形、外耳道锁闭等影响术后听力恢复的因素;凝血功能异常;突发性耳聋;分泌性中耳炎;梅尼埃病;重度的感音神经性聋;细菌性或真菌性外耳道炎;颞骨CT显示乳突、上鼓室存在肉芽或胆脂瘤或鼓膜边缘性穿孔，未彻底清除病灶;急性上呼吸道感染期或愈合时间低于14 d;合并活动性感染、糖尿病等严重全身性疾病。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各45例。患者均签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准。

1.2 方法（1）研究组行耳内镜下鼓膜修补术：全麻后，对外耳道皮肤、耳屏内行局部浸润麻醉。于患耳耳廓上方2 cm左右做一长度3 cm横切口，取适当大小颞肌膜筋晾干备用，将切口缝合。耳内镜下观察鼓膜，修正穿孔边缘，将距鼓膜穿孔内缘1.5 mm左右宽的上皮层用钩针切开，形成新鲜创面。于鼓环后上方5 mm做一弧形切口，切开至骨皮质表面，植入准备好的颞肌膜筋，与残留鼓膜紧贴，将吸收性明胶海绵填塞至鼓室，术腔填塞碘仿纱条且外用吸收性明胶海绵填塞。术后10 d，取出碘仿纱条。（2）对照组行显微镜下鼓膜修补术：麻醉、肌膜筋制备、新鲜创面制造等方式同研究组。将外耳道皮片分离，分离范围为颞线至乙状窦投影区前缘。充分显露外耳道前上棘后，修薄耳道皮片，置入牵开器。将突出的鼓鳞裂骨质磨去，显微镜下充分显露骨环、听小骨等，置入肌膜筋及后续操作同研究组。术后，两组均给予抗生素抗感染治疗。

1.3 观察指标及判定标准（1）对比两组术后6个月临床疗效：听力提高15 dB，鼓膜穿孔愈合为显效;听力提高<15 dB，鼓膜穿孔明顯改善为有效;鼓膜修补未成功为无效。总有效=显效+有效。（2）手术指标：观察两组术中出血量、手术用时、术后住院时间等。（3）疼痛程度：使用NRS数字分级法（0～10分）评估两组麻醉苏醒后疼痛程度，无痛感为无痛，记为0分;深呼吸、咳嗽、翻身时间有疼痛感，但不影响睡眠为轻度疼痛，按症状记为1～3分;安静时有疼痛且影响睡眠为中度疼痛，按症状记为4～6分;疼痛无法忍受，难以入眠且无需要镇痛为重度疼痛，按症状记为7～10分。（4）对比两组术后6个月患者对切口恢复满意情况：采用本院自行设计的满意度调查表进行调查，其Cronbachs α系数为0.856，重测效度为0.868，分值0～100分，≤60分为不满意，61～75分为基本满意，76～89分为满意，≥90分为非常满意。总满意=非常满意+满意+基本满意。（5）统计并发症情况。

1.4 统计学处理使用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验，等级资料使用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组基线资料比较研究组男25例，女20例;年龄15～54岁，平均（30.18±2.26）岁;病程4个月～10年，平均（5.41±0.36）年。对照组男27例，女18例;年龄16～52岁，平均（30.22±2.30）岁;病程4个月～10年，平均（5.39±0.34）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

2.2 两组临床疗效比较两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（字2=0.450，P=0.502），见表1。

2.3 两组手术指标比较研究组术中出血量、手术用时、术后住院时间均少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.4 两组术后疼痛程度比较研究组术后疼痛程度较对照组轻，差异有统计学意义（Z=-2.119，P=0.034），见表3。

2.5 两组切口满意情况比较研究组切口满意情况优于对照组，且总满意度高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。

2.6 两组并发症比较两组术后均无面瘫、眩晕等手术并发症发生。

3 讨论

慢性化脓性中耳炎是指中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症，其发生与以下几点因素有关：（1）急性化脓性中耳炎病情未彻底改善，造成病变迁延至慢性;（2）咽鼓管功能异常诱发乳突气化不良;（3）急性坏死性中耳炎病变累及骨质、骨膜，破坏组织;（4）慢性扁桃体炎、腺样体肥大、慢性鼻窦炎等咽部或鼻部慢性病变反复发作，诱发中耳炎症反复发生;（5）畸形传染病合并贫血、营养不良或慢性病等，如麻疹、猩红热、肺结核等，会降低机体免疫能力和抵抗力，增加急性中耳炎演变呈慢性的风险[6-9]。鼓膜穿孔是慢性化脓性中耳炎的常见并发症，以听力降低为主要临床表现，耳自觉性有胀痛感或阻塞感、耳鸣，影响患者日常生活、学习与工作[10-11]。鼓膜修补术是对鼓膜穿孔治疗的主要手段，利用移植床创面的成纤维细胞和新生毛细血管长入移植物，替代坏死部位，部分成纤维在获取血供、营养后可存活、繁殖，修复鼓膜纤维层，治愈鼓膜穿孔[12-14]。鼓膜修补术中手术部位较深且视野狭小，需在设备的辅助下实施手术。显微镜为常用的辅助设备，需保持手术径路宽敞，但其提供的光轴范围较为狭窄，视野仅能定在某个小范围或某个点，存在一定的盲区，增加手术操作难度，同时手术创面较大，手术视野完全暴露时间较长，增加术中出血量，延迟术后康复进程[15-18]。

耳内镜下手术视野更佳广泛，可对内窥镜实施角度旋转，对一些边缘性穿孔、深浅外耳道后壁、鼓室、筋膜隐窝等可视化，操作简便易行[19]。本研究结果显示，两组治疗总有效率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后均无面瘫、眩晕等手术并发症发生;但研究组各项手术情况、切口总满意度、术后疼痛程度均优于对照组（P<0.05）。提示耳内镜与显微镜下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔的有效性与安全性相似，但耳内镜下手术创伤小、疼痛轻、恢复快。李慧林等[20]为慢性化脓性中耳炎患者分组行耳内镜与耳显微镜下鼓膜成形术治疗，结果显示，耳内镜与耳显微镜下手术疗效相同，前者具有术中出血量少、手术时间短、术后干耳时间短、切口美观、恢复快等优点，与本研究结果基本一致。与显微镜相比，耳内镜光源明亮，手术视野相对清晰并具有良好的图像分辨率，细长的镜杆可越过狭窄通道，多角度、深层次的观察深腔，经局部放大，全面观察外耳道、鼓膜，利于术者操作，提高工作效率。耳内镜下手术切口小，可减轻对患者造成的创伤，减少术中失血量，降低对患者耳外观的影响，同时耳内镜具有清晰放大视野的技术，可降低暴露术腔外口的难度，缩短暴露视野和去除术腔外侧组织的时间[21-22]。但耳内镜也存在一定不足，如操作空间不足、局部视野狭小、镜面易污染等。对于辅助视野且难以显露的操作，临床可结合显微镜、耳内镜实施操作，以提高治疗效果。

综上所述，耳内镜与显微镜下鼓膜修补术治疗慢性化脓性中耳炎鼓膜穿孔疗效与安全性相似，而耳内镜下手术可减少对患者耳部造成的创伤，缩短手术时间，减轻术后疼痛，减少术后住院时间，切口满意度更高。

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