母亲文化程度与产前检查次数对新生儿低出生体重的影响及其交互调节作用

王红丽，赵 娜，刘 蓉，郭乐倩，赵豆豆，严 惠，张 丽，党少农，颜 虹

(西安交通大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系，陕西西安 710061)

低出生体重(low birth weight, LBW)是指活产儿体重不满2 500 g[1]。LBW对健康的危害涉及整个生命过程，在围产期易增加新生儿死亡，在儿童期与青春期使机体发育不良、学习困难、智商较正常儿童低，在成年期可导致高血压、糖尿病和冠心病等疾病的发病风险升高[2]。定期产前检查可以尽早发现妊娠中存在的问题并及时做出正确处理，国内外研究证实，产前检查次数少及产前检查开始时间晚是LBW发生的危险因素[3]。家庭环境因素对新生儿LBW的作用越来越受到重视，研究显示，母亲文化程度低、不良经济状况是新生儿发生LBW危险因素[4-5]，而母亲孕期的产检次数又受到其文化程度的影响[6]。因此，母亲文化程度与产前检查次数对新生儿LBW的影响可能存在潜在的交互作用。本研究基于2010-2013年陕西省出生缺陷现况及其危险因素调查项目数据，探索产前检查次数对新生儿LBW的影响中母亲文化程度的调节作用，为新生儿LBW的干预提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究资料来源于陕西省出生缺陷现况及其危险因素调查[7]。采用分层多阶段整群随机抽样方法，根据城乡比例，并考虑人口密集度和生育水平，随机抽取陕西省10个城区和20个县，每县随机抽取6个乡(城区为3个街道)，每乡随机抽取6个村(城区为6个社区)，每村随机调查30名(社区为60名)在2010-2013年间曾经怀孕过且明确怀孕结局的15～49岁育龄妇女，共30 027名。排除末次怀孕多胎者358名、巨大儿(出生体重≥4 000 g)及出生体重不详者2 414例、分娩孕周大于42周者122例，共计27 133例进入分析，其中正常体重儿(2 500 g≤出生体重<4 000 g)26 122例，LBW儿1 011例。

1.2 方法

1.2.1 调查方法及内容 采用自制围孕期调查问卷，由经培训的调查员入户面对面调查。问卷内容包括一般人口社会学特征、既往生育史、接受医院干预情况、末次怀孕结局、围孕期保健及危险因素暴露、营养补充剂服用情况及膳食情况等。

1.2.2 研究指标定义 按新生儿出生体重分为正常体重(2 500 g≤出生体重<4 000 g)[1]和LBW(出生体重<2 500 g)；按新生儿胎龄划分为足月产(37周≤出生孕周≤42周)和早产(出生孕周<37周)[8]。国内研究显示，产检次数达到推荐值(4次或5次)对LBW有保护作用[10]，所以本研究中在Logistic回归分析中将产前检查次数划分为≤3、4～5、6～8、≥9次4组，在研究交互作用时分为<4次、≥4次2组。

结局指标：①全部新生儿中LBW的发生情况，不考虑新生儿是否早产，是所有新生儿LBW发生情况；②足月产儿中LBW的发生情况，排除早产儿后其余新生儿中LBW的发生情况；③小于胎龄儿(SGA)，新生儿出生体重低于同胎龄儿平均出生体重P10以下的发生情况[9]。

1.2.3 控制变量 本研究的控制变量包括居住地、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、新生儿性别、首次产检孕周、母亲生育年龄、新生儿出生孕周。其中按职业的稳定程度，将父母职业分为无工作(家庭主妇或农民)、无固定工作(工人、商业或服务业人员等)、固定工作(教师、干部、公务员、专业技术人员等)。

2 结 果

2.1 研究对象的基本特征 在27 133例新生儿中，LBW 1 011例(3.7%)，足月产新生儿LBW的发生率2.8%，SGA发生率14.4%。全部新生儿中正常体重与LBW组相比，新生儿母亲文化程度、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、是否在怀孕12周内完成了首次产检之间差异有统计学意义(P<0.001)，两组母亲生育年龄差异没有统计学意义(表1)。

表1 研究对象基本人口学特征

2.2 产前检查次数与新生儿低出生体重发生率的关系 随着产前检查次数的增加，全部新生儿、足月产儿LBW及SGA的发生率均逐渐降低，但SGA的发生率高于全部新生儿与足月产儿LBW的发生率，足月产儿LBW的发生率低于全部新生儿LBW的发生率(图1)。

图1 产前检查次数与LBW发生率的关系

Fig.1 Relationship between the number of prenatal care visits and the incidence of LBW

2.3 母亲产前检查次数与新生儿低出生体重关系的Logistic回归分析 调整居住地、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、新生儿性别、首次产检孕周、母亲生育年龄、出生孕周后，非条件Logistic回归结果显示，母亲文化程度为高中及以上可以减少全部新生儿、足月产儿LBW及SGA的发生率；与较少次数的产检相比，随着产前检查次数的增加，LBW的风险显著降低，产检次数超过6次，新生儿发生LBW的风险会降低33%～42%，足月产儿LBW的发生风险降低35%～43%，而SGA的发生风险降低31%～35%(表2)。

2.4 母亲文化程度与产前检查次数对新生儿LBW的交互作用 调整居住地、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、新生儿性别、首次产检孕周、母亲生育年龄、出生孕周后，母亲文化程度与全部新生儿LBW(OR=0.78，95%CI：0.63～0.97)、足月产新生儿LBW(OR=0.72，95%CI：1.11～1.25)及SGA(OR=0.84，95%CI：0.76～0.94)均存在相乘交互作用，调整相关因素后，当母亲文化程度高和产前检查次数多同时存在时，可降低全部新生儿LBW、足月产新生儿LBW及SGA的发生风险分别是22%、28%、16%，并未发现相加交互作用(表3)。

3 讨 论

本研究利用2010-2013年陕西省出生缺陷现况及其危险因素调查项目数据，探索了母亲文化程度与产前检查次数对新生儿LBW的交互影响。结果显示，母亲较高的文化程度可以降低新生儿LBW的发生率，充分利用卫生资源提高产前检查次数也可降低新生儿发生LBW的风险，且母亲文化程度与产前检查次数对新生儿LBW的发生有相乘交互作用，即母亲文化程度在产前检查次数对新生儿LBW影响中具有一定的调节作用。

表2 母亲文化程度和产前检查次数与新生儿LBW的非条件Logistic回归分析

a单因素回归分析；b调整居住地、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、新生儿性别、首次产检孕周、母亲生育年龄、新生儿出生孕周。

表3 母亲文化程度与产前检查次数对新生儿LBW的交互作用

Tab.3 The interaction between maternal education and prenatal care visits on neonatal LBW

文化程度b产前检查次数c全部新生儿LBW是/否OR(95% CI)a足月产儿LBW是/否OR(95% CI)aSGA是/否OR(95% CI)a高多238/86390.60(0.46～0.79)155/84680.57(0.42～0.77)999/78140.60(0.46～0.79)低多478/121000.72(0.59～0.86)368/118500.73(0.59～0.91)1869/105850.72(0.59～0.88)高少45/10690.79(0.52～1.20)34/10540.81(0.52～1.27)142/8640.79(0.52～1.20)低少222/37651.00181/37041.00723/29191.00交互作用分析相加作用:RERI=0.091(95% CI:-0.255～0.437),P>0.05; AP=0.152(95% CI:-0.433～0.737), P>0.05;SI=0.815(95% CI:0.406～1.638),P>0.05相乘作用:OR=0.782(95% CI:0.629～0.972), P<0.05相加作用:RERI=0.022(95% CI:-0.364～0.408),P>0.05;AP=0.039(95% CI:-0.645～0.723),P>0.05;SI=0.951(95% CI:0.409～2.212),P>0.05相乘作用:OR=0.724(95% CI:0.567～0.924),P<0.05相加作用:RERI=0.091(95% CI:-0.086～0.267),P>0.05; AP=0.152(95% CI:-0.148～0.451),P>0.05;SI=0.815(95% CI:0.572～1.161),P>0.05相乘作用:OR=0.842(95% CI:0.756～0.937),P<0.05

a调整居住地、父亲文化程度、母亲职业、父亲职业、家庭月收入、新生儿性别、首次产检孕周、母亲生育年龄、新生儿出生孕周；b母亲文化程度高：高中及以上，低：初中及以下；c产前检查次数多：≥4次，少：<4次。

国内外关于母亲文化程度或产前检查次数与新生儿LBW关系的研究结果基本一致，母亲文化程度较低[13-14]、产前检查次数较少是新生儿LBW发生的危险因素[3-4,15-16]，随着母亲文化程度提高、产前检查次数增多，新生儿发生LBW的风险减小。本研究也显示，母亲文化程度在高中及以上、产前检查次数在4次及以上时，新生儿LBW率会显著下降，足月产儿的LBW及SGA发生风险也降低。母亲文化程度是社会家庭因素的重要指标，当文化程度较高时，母亲在围孕期避免接触危险因素的意识也相对较高，同时其产前检查的质量和数量都可能会提高，可及时检查胎儿发育状况并采取相应干预措施。

国内关于母亲文化程度和产前检查次数对新生儿LBW交互影响的研究相对较少，有研究发现，产前检查次数与产妇文化程度具有交互作用[17]，与本研究结果基本一致。母亲文化程度与产前检查次数对全部新生儿、足月产儿LBW及SGA均存在相乘交互作用，而它们的相加交互作用均无统计学意义。ROTHMAN[18]认为基于相加的交互作用评价主要是生物学交互作用的评价。生物学意义上的交互作用是指两致病因素在发病机制上互相影响，包括协同作用和拮抗作用[19]。本研究尚未发现母亲文化程度与产前检查次数对全部新生儿LBW、足月产儿LBW及SGA的发生有生物学意义的相加交互作用，但具有显著的相乘作用，即母亲的文化程度在产前检查次数对新生儿LBW的影响中具有一定的修饰作用(调节作用)，这种作用是基于相乘而非相加效应，并且这种作用均可以使三者的发生风险降低22%、28%、16%。但母亲文化程度与产前检查次数的交互作用对足月产儿影响相对较大，在孕周正常时，母亲文化程度和产前检查次数对LBW的交互作用比较明显，这可能主要通过母亲文化程度和产前检查次数交互影响改善了孕期的不良接触，从而降低新生儿LBW的发生风险，而当孕周不足时，孕周可能是影响LBW的主要因素。研究结果提示，母亲文化程度相同时，增加产检次数会降低新生儿发生LBW的风险，同时也提示当产检次数相同时，文化程度较高的群体更能降低新生儿发生LBW的风险。有研究表明，当过度利用卫生资源时母亲的妊娠危险也较低[20]，适当减少过度利用卫生资源的孕妇的产前检查次数对包括 LBW、SGA、剖宫产等不良妊娠的影响不大[21]。而KRANS和DAVIS[22]认为应对孕妇进行危险因素的评估，针对不同危险等级的孕妇采取不同强度的产前保健。因此，当产前检查次数较少时，不能及时筛查出发育不良的胎儿，LBW的发生率增高，当产前检查次数增多时，又会导致卫生资源的浪费，而教育程度的提高可能会使得产检次数增多，同时也可能影响产检的质量。在卫生资源并不充裕的情况下，要提高全人群的文化程度，同时要高度重视文化程度较低人群的孕期保健，提高弱势群体的产前保健，降低LBW的发生率。

本研究的优势是基于大样本的研究，在数据的收集、记录等方面有严格的质量控制，因此数据的可信度较高。同时本研究也存在一定的局限性：首先，基于大样本的调查是采用问卷调查，回忆偏倚难以避免；其次，本研究只分析了产前检查次数的影响，缺乏对产前检查内容和质量的研究。

综上所述，母亲低文化程度与较少产前检查次数均是新生儿LBW发生的危险因素，且母亲文化程度对产前检查次数对新生儿LBW的影响存在调节作用。因此，在提高全人群文化程度的进程中，对于文化程度较低的群体，应综合考虑提高其产前保健的服务利用水平，从而预防和降低新生LBW的发生风险。