大前庭水管综合征患者ABR和人工耳蜗术后EABR反应特征分析

王宇 潘滔周娜 鲁兆毅 马芙蓉

北京大学第三医院耳鼻喉科

大前庭水管综合征（large vestibular aqueduct syndrome，LVAS）是一种以前庭导水管扩大和感音神经性聋为特征的常染色体隐性遗传性听力障碍性疾病，是临床最常见的先天性内耳畸形之一，约占儿童和青少年感音神经性聋的1-12%[1-2]。LVAS的诊断主要依靠影像学检查，在听力学检查方面，LVAS患者ABR测试常可引出特征性的声诱发短潜伏期负反应（acoustically evoked short latency negative response，ASNR），文献报道其ASNR引出率高达50.0-75.71%[3-5]。电诱发听性脑干反应（electrically evoked auditory brainstem response，EABR）是以听觉诱发电位为基础，当用电刺激听神经末梢后，在前10ms内产生的可在头颅表面记录到的一组短潜伏期电位。EABR波形与ABR具有同源性，对于人工耳蜗植入患者进行EABR测试可以客观的反映其听觉传导通路的功能状态，有助于预后评估和辅助调机[6-7]。

本文选择进行人工耳蜗植入手术的大前庭水管患者，植入前进行ABR测试，植入后进行EABR测试，分析二者的波形特点，为LVAS患者人工耳蜗植入围手术期的电生理监测反应特征提供参考。

1 材料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2013年1月至2016年3月在我院确诊为大前庭导水管综合征，行人工耳蜗植入且植入后进行EABR测试的患者，共14例，其中男9例，女5例，植入年龄2.2-8.7岁，中位年龄3.4岁。患者均为语前聋，术前常规行行为测听、声导抗、耳声发射（OAE）、ABR、多频稳态听觉反应（ASSR）等听力学检查，结果均示双耳极重度感音神经性聋，术前常规行颞骨CT、MRI等影像学检查。

1.2 研究方法

1.2.1 LVAS的诊断标准

（1）CT诊断依据[8]：矢状面CT扫描见前庭水管的直径，即测量LVAS患者前庭总脚至前庭水管外口之间中点的最大管径宽度＞1.5mm；水平半规管或总脚层面显示岩骨后缘深大三角形明显骨缺损影，取代细长状影；三角底为前庭水管外口的前后唇；骨缺损影边缘清晰锐利，内口多与前庭或总脚直接相通。（2）MRI诊断依据：T2加权像中发现内淋巴囊扩大。

1.2.2 ABR测试方法

ABR检查在标准隔声电屏蔽室中进行，采用Bio-logic公司Navigator Pro诱发电位仪。因研究对象均为儿童患者不能配合，予口服6.5%水合氯醛镇静后进行检查。记录电极和接地电极放置于前额正中近发际处，参考电极放置于同侧耳垂。最大输出强度100dBnHL，刺激声为交替短声（click），记录时程10ms，叠加次数1000-2000次，滤波范围100-3000Hz。

ASNR的评判标准：负相波在高刺激强度（≥90dBnHL）时出现，潜伏期在3.26i 0.57ms处，波I消失或不能清晰辨认和定位；此负相波可重复出现并随刺激声强度减低潜伏期延长，可伴有波V的存在或消失。按照ABR有无ASNR波将患者分为2组：ASNR组和无ASNR组。

1.2.3 EABR测试方法

EABR测试在人工耳蜗植入术中电极植入后，利用关闭伤口的时间在全身麻醉状态下进行。刺激设备采用Cochlear Nucleus 24CA植入体与体外言语处理器，由电脑连接便携式编程系统（portable programming system，PPS）及言语处理器，在Nucleus NRT 3.1软件中设置为EABR模式。用双相脉冲（biphasic pulse）刺激，刺激电极和参考电极分别采用20号和10号电极，电刺激脉宽50，刺激速率37pps，刺激强度以电流级（current level，CL）为单位。记录设备采用Bio-logic Navigator Pro诱发电位仪，在AEP Version 7.0软件中设置记录参数：记录窗宽10.66ms，叠加次数800次，滤波带宽100-3000Hz，增益100K。记录电极的非反向电极置于前额正中发迹处，反向电极置于对侧耳后乳突区，地极置于眉间。

在测试时，以150CL为初始电刺激强度，以10CL为步长递增，直至出现明确且可重复的V波的刺激强度作为EABR的阈值。因记录的起始段为一较大的电刺激伪迹，其主波从基线开始偏转点应为潜伏期的零点，根据这一原则进行时间轴的校正。根据2009年Gibson分级标准（表1），按照EABR各波的波形、潜伏期对各个研究对象进行分级。

1.2.4 统计方法

研究对象的EABR各项参数结果以xi SD表示。应用SPSS软件，用独立样本t检验对ASNR组和无ASNR组的EABR阈值、潜伏期结果进行比较，用卡方检验对两组EABR分级进行比较，用配对t检验对EABR与ABR的V波潜伏期进行比较，以P＜0.05为标准判断结果是否具有统计学意义。

2 结果

2.1 ABR测试结果

14例（28耳）患者中有5例（9耳）引出ASNR（图1），引出率32.14%。其中有6例可引出明确的V波，仅1例可引出明确的III波。ABR的V波潜伏期在6.6～8.15ms（表2）。

表1 电刺激听性脑干反应（EABR）分级标准（Gibson，2009）[9]Table 1 Classification criteria of electrically evoked auditory brainstem response(EABR)(Gibson,2009)

表2 两组患者ABR与EABR结果比较Table 2 Comparison ofABR and EABR.Results between two groups

图1 11号患者ABR波形，可见ASNR波Fig.1 ABR responses of patient No.11 showingASNR

2.2 EABR测试结果

14例患者中有13例引出有意义的EABR波形，所有患者EABR均未引出与ABR测试中ASNR类似的短潜伏期负反应。EABR平均阈值190.8CL，EABR的V波潜伏期均值为4.69ms，而ABR的V波潜伏期均值为7.27ms，二者有统计学差异（t=-10.209，P＜0.05）。

根据Gibson分级标准，ASNR组（5例）中EABR分级1例4级，2例3级，1例2级，1例1级；无ASNR组（9例）中EABR分级4例4级，3例3级，2例2级（图2，表2），两组患者的EABR分级无统计学差异（P＞0.05）。

图2 -1 14号患者（ASNR组）EABR波形，分级1级Fig.2-1 EABR responses of Patient No.14(ASNR group),grade 1

图2 -2 4号患者（无ASNR组）EABR波形，分级4级Fig.2-2 EABR responses of Patient No.4(non-ASNR group),grade 4

ASNR组EABR平均阈值177.5CL，无ASNR组平均阈值196.7CL，二者有统计学差异（t=2.754，P＜0.05）。ASNR组EABR平均V波潜伏期4.71ms，无ASNR组平均V波潜伏期4.68ms，二者无统计学差异（t=-0.536，P＞0.05）（表3）。

表3 两组患者EABR阈值、V波潜伏期平均值比较（xi SD）Table 3 Comparison of EABR threshold and latency of wave V between two groups

3 讨论

大前庭水管综合征（LVAS）是临床常见的引起重度感音神经性聋的疾病，也是人工耳蜗植入患者中最为多见的遗传性聋。LVAS的诊断主要依据影像学检查，包括高分辨率颞骨CT和MRI的特征性表现。近年来，有文献报道在对重度聋患者进行ABR检查时记录到ASNR[10-12]，经过ASNR与LVAS的相关性研究，发现LVAS患者中ASNR出现率高达50.00-75.71%[3-5]，认为ASNR波是大前庭水管患者的临床听力学特点之一。关于ASNR波的起源，Nong等[11]认为其起源于前庭中的球囊。Ochi[13]与吴子明[14]等的研究亦认为ASNR来源于前庭，且可能与前庭诱发肌源电位（vestibular evoked myogenic potentials，VEMP）同源，均来源于球囊。关于LVAS患者听力下降的确切机制，至今尚无统一学说，目前较被学界接受的理论包括内淋巴液倒流理论、镫骨底板活动限制理论、内耳机械系统失衡理论、内淋巴液成分改变理论等。有学者通过ASNR与LVAS的相关性，结合镫骨底板活动限制理论推测，由于LVAS患者内耳压力增加，从内侧推动镫骨地板，导致球囊与镫骨底板之间的接触面积增大，从而使球囊对声刺激的敏感性增高，以致ABR检查过程中记录到ASNR的比例增高[5]。

随着人工耳蜗植入手术的广泛开展，电刺激听觉诱发电位（EABR）的临床应用逐渐受到重视，对于重度至极重度聋的患者，EABR可以反映听觉传导通路的完整性和反应性，对人工耳蜗植入的术后效果起到一定的预估作用，并能够为术后的开机、调试提供参考。EABR虽在解剖和电生理上与ABR同源，但是EABR通过电信号诱发，电极在耳蜗内直接刺激螺旋神经节，不经过镫骨底板与前庭的连接，因此不能诱发前庭中球囊的反应。本研究中，术前可引出ASNR的LVAS患者在人工耳蜗植入后EABR测试均未引出类似的短潜伏期负反应，也从另一角度证明了ASNR波不来源于耳蜗和听神经。ABR出现ASNR波的概率较大是LVAS区别于非LVAS的重度聋患者的听力学特征，这一点已在学界得到公认。但是既往文献中并未报道LVAS大前庭导水管综合征患者的EABR特征，或将EABR与ABR测试进行相关研究。在本研究中，两组患者EABR波形分化和潜伏期无明显差异，而术前可引出ASNR的患者术后EABR阈值相对较低，有可能表明该组患者听神经对电刺激的反应性较好。能够引出ASNR的患者，是由于其球囊先于耳蜗对声刺激出现反应，即耳蜗的反应阈值相对较高，亦可认为毛细胞的受损程度相对较重，或者由于镫骨底板被推挤的程度较重，相应的反映出其内耳压力相对更大。该组患者术后EABR的反应阈值较低，反映的是自螺旋神经节（I波）至下丘（V波）部分的听觉通路功能良好，不受内耳毛细胞或镫骨底板的影响。

4 结论

LVAS患者的ABR反应中出现ASNR波是其听力学特征性表现之一，但EABR记录不到相应的短潜伏期负反应。EABR的V波潜伏期较ABR短。植入前可引出ASNR的大前庭水管综合征患者具有较低的植入后EABR反应阈。