基于脉络学说探析心肌梗死后心肌纤维化*

尹玉洁 ，张 倩 ，王亚芬 ，贾振华

（1.河北中医学院研究生学院，石家庄 050090；2.河北以岭医药研究院，石家庄 050035；3.河北医科大学附属以岭医院，石家庄 050091）

中国古代医史文献中虽无心肌梗死的病名，但早有类似本病症状的记载，据其临床表现及发病特点，可以将心肌梗死归属为中医学的“真心痛”“厥心痛”“卒心痛”等范畴[1]。“真心痛”首见于《内经》。《灵枢·厥病》曰：“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死。”这与现代医学的心肌梗死极相似。心肌梗死再灌注后伴随的微血管功能障碍引起微血管自身内环境紊乱，导致心肌纤维化及心室重构[2-3]，中医学中亦无心肌纤维化这一病理名称，据其临床表现归属为“胸痹”“心痛”“水肿”“痰饮”等范畴。脉络学说的系统构建对血管病变具有重要的指导价值，主要应用于“脉络-血管系统病”的病理变化、证候特征及辨证治疗。心肌梗死后心肌纤维化归属于“脉络-血管系统病”病变，笔者以脉络学说为指导，探析心肌梗死后心肌纤维化的病机和通络治疗。

1 基于“脉络-血管系统病”病机探析心肌梗死后心肌纤维化

基于“气血相关”的中医络病理论特色，作为《内经》“血脉”理论的传承和发展，吴以岭院士系统构建了脉络学说理论体系[4]，应用于脉络病变发病规律、基本病机、临床证候、辨证治疗的研究[5]。明代钱雷《人镜经附录》言：“十二经生十五络，十五经络生一百八十系络，系络生一百八十缠络，缠络生三万四千孙络”，中医“脉络”从脉分支而出逐层细分为络、系络、缠络、孙络遍布全身，与现代医学中小血管、微血管及微循环具有同一性，在分布、结构和功能上相似[6-7]。“脉络-血管系统”是中西医结合在血管上找到的一个理论契合点[8]。“脉”既是经脉系统中以运行血液为主要功能的网络系统，亦是独立的实体脏器——奇恒之腑。“脉络-血管系统病”病机是指存在于脉络病变中的基本类型及其发展演变规律，广义上涵盖了发生在动、静脉中的多种血管疾病，包括络气郁滞（或虚滞）、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞、络息成积等多种基本病机变化。从中医整体系统观深入理解“脉络-血管系统病”发病过程中致病因素的多重影响、病机类型的交叉连续及功能结构的动态改变，注重脉络自身功能结构损伤及继发的脏腑组织病理改变，对于充分揭示血管病变的复杂性特征，从而探寻系统的干预策略，多途径、多环节、多靶点干预“脉络-血管系统病”具有重要价值。

历代医家认为心肌梗死的中医证候以“气虚、血瘀”为主要证型[9]。清代王清任《医林改错》中云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”气为血液运行之动力，气虚则血行不畅。王玲等调查分析北京地区急性心肌梗死患者中医证候规律，1 124例患者证素分布中虚证以气虚所占比例最多（58.1%），实证以血瘀所占比例最多（85.1%）[10]。可见气虚、血瘀是急性心肌梗死的基本病机，但对于急性心肌梗死后心肌纤维化的中医病机尚缺乏深入阐明。以中医脉络学说为指导，心肌梗死后心肌纤维化归属于“脉络-血管系统病”病变，其基本病机为本虚标实，心络“络气虚（郁）”滞为本，“血瘀络阻，息而成积”为标。

1.1 络气郁（虚）滞——心肌梗死后心肌纤维化的始动因素 外感六淫、内伤七情、饮食不节、劳逸失度等致病因素首先累及气，引起络气气机气化异常导致气郁（虚）滞，即清代叶天士《临证指南医案》指出“虚气留滞”。清王清任的《医林改错》也说：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，血液在血管中运行势必迟缓乃至瘀阻。”脉络作为独立的组织器官具有维持自身结构功能完整性的自组织调节能力，气为血之帅，血液循脉道正常运行及脉络末端津液与血液交换均需借助气之温煦充养、防御卫护、信息传导、调节控制功能发挥主要作用，因此络气郁（虚）滞常伴有营卫交会生化失司或气机升降出入异常[11]。

“气主煦之”是由“形而上”的哲学角度诠释无形之气的功能特点，“血主濡之”是“形而下”中解剖可见的有形之血是在人体中发挥的重要生理功能。《素问·举痛论》云：“劳则喘息汗出，内外皆越，故气耗矣。”劳伤肺气，宗气不足，助心行血之功失用则致血行受阻甚或闭阻脉络。通过负重游泳建立“络气虚滞”动物模型，研究表明力竭游泳引起大鼠神经内分泌免疫网络（NEI）稳态失衡，激活肾素-血管紧张素-醛固酮（RAS）系统，诱导血管内皮损伤。进一步叠加高同型半胱氨酸建立络气虚滞型血管内皮功能障碍病大鼠模型[12]。《素问·宣明五气篇》云：“久卧伤气。”张介宾注：“久卧则阳气不伸，固伤气。”逸而不劳，脾失健运不能运化水谷精微致脉络不荣或痰浊阻滞脉络。宋张锐《鸡峰普济方》：“忧思恚怒，动气伤神，气积于内，气动则诸证悉见。”如心络气滞，久则心之脉络瘀阻而为胸痹心痛。研究发现络气郁（虚）滞引起络脉的自适应、自稳定、自调节功能失常是“脉络-血管系统病”的始动因素并影响病变全过程，与西医血管内皮功能障碍、全身性NEI网络稳态失衡之间存在着密切相关性。

1.2 血瘀络阻——心肌梗死后心肌纤维化的关键病理环节 络气郁（虚）滞久病不愈，营卫交会生化障碍，血液运行涩滞或气血津液物质代谢转换异常，津凝为痰，血滞为瘀，痰瘀互阻。《血证论·咳嗽》言：“须知痰水之壅皆由瘀血使然。”痰瘀积聚蕴结日久化为热毒。痰浊、瘀血、热毒等继发性病理产物又可相互交结或与外毒共同为患，致病因素与自身调节修复能力失衡损伤脉络形体结构引起脉道狭窄而发为脉络瘀阻。与AMI病程中炎性因子浸润导致不稳定斑块破裂最终发生管腔堵塞、破裂病特点极为相似。清代叶天士提出“虚气留滞”，《临证指南医案》中“久病入络”“久痛入络”，正体现了“脉络-血管系统病”经历由气到血，由功能病变到形体损伤[13]。气为血之帅，血为气之母，气虚气滞可引起血行滞涩，脉络瘀阻亦可导气之运行障碍。若心之脉络瘀阻则发胸痹心痛，并导气之运行障碍，而发心悸怔忡、烦躁不安。隋巢元方《诸病源候论》曰：“若气血俱涩，则多变为水病。”血液涩滞回流障碍，则出现呼吸短促气少，不能平卧，周身水肿，即为胸痹心痛脉络瘀阻之证日久发为水。

寒凝气滞，七情内伤导致营卫失调，卫气失其温煦充氧、防御卫护之功，营气无以发挥和调五脏、洒陈六腑之用，形成以脉络收引挛急为主要特征的病理表现即脉络绌急。“脉络-血管系统”输布渗灌血液，濡养脏腑及四肢百骸，《诸病源候论·心痛候》中“诊其心脉微急，为心痛引背”，心络绌急气血猝然不通可致胸闷心痛突然发作[14]，与现代医学中冠状动脉痉挛导致冠心病心绞痛的描述一致，心外膜冠脉次全闭塞或完全闭塞引起节段性冠脉痉挛，增高血管收缩压力和切应力，使得纤维帽张力增加和斑块破裂，导致稳定型心绞痛、急性心肌梗死甚至猝死等急性冠脉综合征（ACS）。而引起心络绌急-冠脉痉挛主要与自主神经兴奋、血管内皮功能障碍及血管平滑肌高反应性等相关。分别采用白介素-1β（IL-1β）包裹小型猪冠状动脉外膜、外源注射内皮素-1（ET-1）建立血管痉挛模型，结果提示炎症反应能够介导外膜损伤导致的血管痉挛发生。

在脉络瘀阻和（或）脉络绌急基础上发展至脉络完全性阻塞或闭塞导致血液中断的病理改变即为脉络瘀塞。汉张仲景《伤寒杂病论》提出“营卫不通，血凝不流”，营卫以气血之体作流通之用，并在脉络末端完成交会生化，维持气血津液的物质代谢和能量转换，营卫失调运行障碍是导致血流壅滞的重要因素。“血脉相传，壅塞不通”论述脉络由壅到塞的病理传变过程，“壅”者血流壅滞，血行障碍；“塞”者脉络阻塞不通，血液中断，引起所在区域脏腑组织急性或慢性缺血的病理改变。《灵枢·厥病》“手足青至节，心痛甚，旦发夕死”即是记载心络瘀塞引起血气供应中断，而致真心痛发作的状态，与现代医学中急性心肌梗死发病特点相一致。急性心肌梗死介入治疗可在短时间内开通大血管的血运重建，但急性心肌梗死急诊冠状动脉介入术（PCI，包括球囊扩张或支架植入）后约20%～30%的患者并发无复流，不能实现心肌的有效灌注，且使急性心肌梗死住院期间病死率增加5倍以上，成为急性心肌梗死后灌注时代一大临床难题[15]。针对“无复流”的研究提出“心肌灌注单元”概念，指出微血管内皮结构与功能损伤是心肌无再流和再灌注损伤的核心机制，与“营卫不通，血凝不流”论相一致。

脉络瘀阻与脉络绌急均为脉络形体结构病变，有别于血瘀证以血液改变为主的病理状态。脉络管腔狭窄或收引挛急可单独成患，亦可相互加重形成恶性病理循环。脉络瘀塞则为脉络完全性阻塞或闭塞导致血液中断。三者交叉互换，动态演变，为心肌梗死后心肌纤维化的关键病理环节。

1.3 络阻积成——心肌梗死后心肌纤维化的病理结果 脉络瘀阻或瘀塞病理演变过程中，营卫交会生化异常导致代谢障碍，血行涩滞而为瘀，津液凝滞为痰，气郁、痰浊、瘀血凝聚蕴结，久聚脉络，稽留不去，络阻积成[16]。清代·唐容川《血证论·瘀血》中云：“瘀血在经络脏腑之间，则结为瘕。”《难经·五十五难》论述了邪入五脏阴络留而成积的病变类型：“肝之积，名曰肥气……心之积，名曰伏梁……脾之积，名曰痞气……肺之积，名曰息贲……肾之积，名曰贲豚”，此处所述“积证”包括脏器气血瘀滞，积聚成形的病变，与西医学脏器纤维化、脏器扩大等病理变化相吻合。与恶性肿瘤类的“癥积”有明显不同，宋代杨士瀛《仁斋直指方论》记载了癌的概念：“癌者，上高下深，岩穴之状……毒根深藏。”明代·龚信《古今医鉴·病机抄略》言：“心积伏梁，病起脐上其大如臂，上至心下，如久不愈，令人烦心。”与心肌纤维化、心室重构这一病理过程基本一致。急性心肌梗死介入治疗术后的再灌注损伤，导致心肌无法得到有效血流灌注，仍然存在脉络瘀塞的病理变化，进一步发展引起络息成积导致心室重构。张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治》论述胸痹心痛患者伴有“胸痹不得卧”“喘息咳唾、短气”，与冠心病伴慢性心力衰竭的描述相一致。基于中医脉络学说提出急性心肌梗死的中医病机为“气虚血瘀，络阻积成”，与现代医学提出的早期神经内分泌系统激活引起血流动力学改变，进而导致心肌纤维化、心室重构是心力衰竭发生发展基本机制的新概念相吻合[17]。

1.4 “脉络-血管系统病”病机的交叉互换和动态演变 络气郁（虚）滞、脉络瘀阻、脉络绌急、脉络瘀塞、络阻积成等不同“脉络-血管系统病”病机变化，既反映了脉络自身由气到血的病变阶段，也包括脉络病变基础上脏腑组织继发性的病理改变。病机演变过程中某一阶段的病理性类型往往成为下一病理类型的致病因素，形成了不同病理类型的连续性。此外，在某一阶段的病程中往往有不同病理类型的交叉，形成两种或两种以上的病理类型同时出现于某一病程阶段的现象。

营气不行，血凝不流，血脉相传，壅塞不通指出了脉络病变的发病机制，也揭示了由气机功能失常到脉络形体损伤的动态演变过程。营卫气机气化失调所致络气虚滞或郁滞是脉络病变的始动因素并影响全过程，为疾病的初期阶段，即“初为气结在经”阶段，在此基础上损伤脉络形体发展至脉络瘀塞或脉络绌急，此即“久则血伤入络”阶段，进一步使脉络堵塞或闭塞引起真心痛等急重症，甚或发展至络阻积成。急性心血管事件成为国际医学界近年关注的重点和焦点，表现出营卫运行交会生化异常，早期全身心NEI网络稳态机制失衡、血管外膜与内皮功能障碍，逐渐引起“脉络-血管系统病”结构功能障碍，进而引起循行部位脏腑组织缺血性改变，多脏器受累全身病变的动态演变过程，而急性心肌梗死这一急性血管事件的突然发生是“脉络-血管系统病”不同于其他系统疾病的突出特点，现代医学也正是基于这种动态病理特点提出了“心血管事件链”概念，既反映了血管病变发展演变的复杂过程，也揭示了在病变可逆阶段的前期进行积极有效的干预可以降低心血管事件的发生。

2 脉络学说营卫“由络以通、交会生化”指导“脉络-血管系统病”防治

2.1 营卫“由络以通、交会生化”《灵枢·痈疽》“血脉营卫，周流不休”描述了营卫气血在（血）脉络中周流不休的生理状态。《素问·痹论》：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入脉也。故循脉上下贯五脏，络六腑也。”“卫者水谷之悍气也，

其气慓疾滑利，不能入於脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏於肓膜，散於胸腹。”脉络学说依据中医经典理论，提出其核心理论——营卫理论[18]，《灵枢·营卫生会》“营行脉中”“卫行脉外”，营卫之气相携而行，以气血之体作流通之用。蔡陆仙《中国医药汇海》“卫行脉外者，其气交感于脉中矣，营行脉内者，其气交感于脉外矣，阳津阴液，交相感触，而又合以大气，谷精渐以变化，温度籍保存”，指出营卫通过脉络相互贯通，于脉络末端之孙络交会贯通以推动气血渗灌，温煦濡养脏腑四肢百骸，完成物质代谢与能量转换[19]。

2.2 营卫“由络以通、交会生化”异常与心肌梗死后心肌纤维化 以中医脉络学说为指导，急性心肌梗死后心肌纤维化归属于“脉络-血管系统病”病变范畴，其基本病机为本虚标实，心络“络气虚（郁）”滞是首要病理基础，脉络末端营卫失调，络气虚滞失于推动，导致“血瘀络阻”这一关键病理环节。《伤寒论·辨脉法》“营卫不通，血凝不流”，营卫运行失常，血行涩滞为瘀，津液凝滞为痰，代谢废物蓄积为毒。《金匮要略》“血脉相传，壅塞不通”揭示了“脉络-血管系统病”由于血流凝滞，失于疏通，痰浊瘀毒，阻滞络体，心络受损而发为心络瘀阻、心络绌急、心络瘀塞，历经由“壅”至“塞”的病理演变过程，其病理实质为“脉络瘀阻不通”，指出了急性心肌梗死发生后在气虚血瘀基础上进一步出现的病机转变，也是急性心肌梗死后发生心肌纤维化的关键机制，这一病理过程也与清代名医叶天士提出的“久病入络”“久痛入络”的络病发生发展规律相吻合。气郁、痰浊、瘀血凝聚蕴结，久聚脉络，稽留不去，而致“络阻积成”，此处“心积”阐明了急性心肌梗死发生后由气到血、由经到络、由脉络瘀阻不通到脉络外的继发性病理改变的演变过程，与现代医学中急性心肌梗死后心肌纤维化、心室重构这一病理过程相一致。

2.3 通络干预营卫“由络以通、交会生化”异常——心肌梗死后心肌纤维化 《难经·十四难》言“二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑……损其心者，调其营卫”，“心”者应为广义之“心主血脉”，“损其心者”则包括“心（肺）-血-脉”循环系统，提出了治疗脉络病变的“调和营卫”的治疗法则，营卫相携而行，环周不休，交会生化维持脉络末端津血互换、濡养代谢等生理活动，维持“心（肺）-血-脉”循环系统正常功能。以中医脉络学说为指导，针对营卫交会生化异常所致“气虚血瘀，络阻积成”这一本虚标实的病机特点，以“络以通为用”为纲，以“益气活血，通络消积”为基本治法，应用通络代表方药通心络治疗急性心肌梗死后心肌纤维化，以“搜剔疏通”四类特色药物，通过发挥复方中药多环节、多途径、多方位的治疗优势，多信号途径减轻组织细胞凋亡和坏死[20-21]，保护微血管内皮细胞的结构和功能完整性[22]；还可以通过调节内皮细胞损伤因子分泌[20]，减少内皮细胞凋亡，调节细胞自噬水平；通过增强内皮型一氧化氮合酶（eNOS）表达以减少心肌梗死面积[21]。通心络的干预为保护微血管结构与功能完整性，抑制急性心肌梗死后心肌纤维化提供了新的研究思路。

3 结语

“脉络-血管系统病”病机涵盖了血管病变的不同病理分型，是由气机功能失常到脉络形体损伤的动态演变过程，从中医整体系统观深入理解“脉络-血管系统病”病机类型的交叉连续及动态演变，对于充分揭示血管病变的复杂性特征具有深刻意义。营卫理论体现了中医学之生命观、疾病观、治疗观及效应目标[7]，对于把握“脉络-血管系统病”这一复杂疾病的本质规律具有指导价值。